Состояние системы гемостаза у больных острым почечным повреждением

Цель работы: на основе данных тромбоэластографии оценить состояние системы гемостаза у больных урологического профиля на фоне острого почечного повреждения (ОПП).
Материал и методы. Изучение и оценка показателей гемостаза произведены 47 пациентам, находившимся в тяжелом состоянии в реанимационном отделении ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница им. С.В. Каткова» Саранска. Выделены группы: 1-я – пациенты с острым гнойным пиелонефритом единственной почки, анурией на фоне обструкции мочеточника и 2-я – пациенты с острым гнойным пиелонефритом, осложненным инфекционно-токсическим шоком. За первые сутки наблюдения за больными оценены результаты общего анализа мочи и крови, термометрии, электрокардиографии, концентрации в венозной крови ряда биохимических показателей для определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), газового состава крови, кислотнощелочного состояния. Выполнено ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, печени и желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки; обзорная, экскреторная или ретроградная урография, компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (по показаниям). Изучение состояние системы гемостаза проводилось на тромбоэластографе TEG 5000 Thrombelastograph (США), позволившего определить основные параметры свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем. Анализ компонентов гемостаза включал: «LY 30, %» – процент растворения сгустка на 30-й минуте от начала исследования; «CL 30, %» – производный коагуляционный индекс (в процентах) нескольких параметров, отражающий коагуляционный потенциал крови пациента в целом; «R, min» – временной показатель (в минутах), отражающий продолжительность формирования первых волокон фибрина; «α-angle, ̊» – угол (в градусах), демонстрирующий отклонение луча от оси 0Х с точкой начала образования сгустка, характеризует динамику образования фибрина и уровень фибриногена; «МА, mm» – показатель максимальной амплитуды, которая регистрируется перед растворением сгустка при фибринолизе, отражающая функциональную способность тромбоцитов, количество и качество фибриногена. Статистическая обработка полученных результатов выполнена программой SPSS Statistica, 16.0, оформление результатов в Microsoft Excel, 2003 (Microsoft Corporation, USA) и Microsoft Word, 2003 (Microsoft Corporation, USA).
Результаты. Анализ показателей гемостаза и построение алгоритма оценки зависимости одного критерия от другого позволил выявить значительные изменения в 1-й группе пациентов с единственной почкой и постренальной анурией. Тяжесть состояния пациентов усугублялась длительной, труднокорригируемой макрогематурией после деблокирования мочевых путей, в результате чего отмечен вторичный фибринолиз у 5 (10,6%) больных. Гнойно-воспалительные заболевания верхних мочевых путей с явлениями инфекционно-токсического шока и ОПП – 2-я группа наблюдения, объясняют разносторонние изменения в системе гемостаза, проявившиеся в 16 (34 %) случаях гипокоагуляционными изменениями на фоне первичных и вторичных фибринолитических сдвигов, а также низкой концентрацией тромбоцитов. Гиперкоагуляционные изменения в этой группе отмечены у 18 (38, %) больных, в 6 (12,7%) случаях изменений в системе гемостаза не выявлено.
Обсуждение. ОПП является следствием основного урологического заболевания. Значительные функциональные и морфологические изменения в почках осложняются нарушениями в системе гемостаза. Обнаружение и ранняя коррекция разнообразных коагуляционных изменений позволяет минимизировать степень тяжести патологических нарушений.
Заключение. Применение тромбоэластографии к больным ОПП позволяет повышать точность и информативность по оценке состояния системы гемостаза, на основе чего констатировать выраженность и направленность коагуляционных сдвигов, определяя прогноз заболевания. Особенно важно это для пациентов с урологической патологией и крайне тяжелым состоянием, где прогноз и уровень летальности объясняются не только общими гомеостатическими изменениями, но и повреждением почечной ткани. Детальный анализ полученных тромбоэластографических данных позволяет обоснованно производить раннюю коррекцию выявленных изменений.

Актуальность

Усредненные мировые показатели летальности при остром почечном повреждении (ОПП) у госпитализированных больных составляют 20%, в отделениях реанимационного профиля достигают 50% [1]. У выживших пациентов с ОПП, закончивших лечение в стационаре и находившихся на амбулаторном наблюдении, риск отдаленной смертности пропорционален степени тяжести ОПП и в среднем увеличивается в 1,3–1,5 раза. При первичном обращении ОПП диагностируется в 3,2–9,6% случаев [2].

ОПП даже при адекватном диурезе значимо влияет на летальность, обусловленную первоначально экстренным или неотложным состоянием, имеющим «урологические» и «неурологические» причины [3]. Полиэтиологичность почечного повреждения в конечном итоге приводит к водно-электролитным и кислотно-щелочным изменениям, нарушению микроциркуляции в почечной ткани, ишемии, активации процессов перекисного окисления липидов, деструкции элементов нефрона и развитием тромботических осложнений в системе кровоснабжения почки или развитию неконтролируемой макрогематурии [4].

Позднее выявление тяжелых полиорганных изменений обусловлено отсутствием высокоспецифичных информативных критериев. Следующие за функциональными отклонениями в сочетании с морфологическими изменения в почечной ткани влияют на реологические свойства крови. Тромбогеморрагические проявления могут быть следствием комплексного воздействия эндо- и экзотоксинов. Общность патогенеза заключается в агрегации тромбоцитов, дисбалансе между осмотическим и онкотическим давлением, эпизодами гиповолемии, в конечном итоге – в развитии диссеминиранного внутрисосудистого свертывания [5]. Перечисленные отклонения формируют необратимый процесс деструкции тканевых компонентов в почечной ткани, что и служит основной причиной летальности при возникновении ОПП [6]. Таким образом, изучение, ранняя диагностика и возможность коррекции гемостатических расстройств являются актуальным направлением при изучении клинических и патогенетических особенностей у больных при ОПП на фоне экстренных и неотложных урологических заболеваний.

Цель исследования – на основе данных тромбоэластографии оценить состояние системы гемостаза у больных урологического профиля на фоне ОПП.

Материал и методы

Оценка показателей гемостаза оценена у 47 пациентов с ОПП, обусловленным заболеваниями мочеполовой системы, находившихся на лечении в реанимационном отделении ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница им. С.В. Каткова» Саранска.

Критерии включения: подтвержденный клинически, лабораторно и инструментально диагноз острого гнойного пиелонефрита с клиническими проявлениями инфекционно-токсического шока и острого гнойного пиелонефрита единственной почки и явлениями анурии, обусловленной обструкцией мочеточника. У пациентов обеих групп проанализированы жалобы, анамнестические данные, выполнено обследование и при наличии показаний проведено хирургическое лечение.

Критерии исключения: врожденная аномалия развития органов мочеполовой системы, возраст старше 80 лет, острые заболевания сердечно-сосудистой системы, ранний период после острого нарушения мозгового кровообращения, агональные состояния, прием антикоагулянтов.

Госпитализация пациентов в реанимационное отделение обусловлена проявлениями инфекционно-токсического шока и анурией. В первые часы нахождения пациента в условиях реанимационного отделения проведены следующие обследования: общий анализ мочи и крови, термометрия, электрокардиография, биохимический анализ крови (содержание мочевины, креатинина, глюкозы, активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, липидный спектр крови), определение СКФ, газового состава крови, оценка кислотно-щелочного состояния, сонографическое исследование почек, мочевого пузыря, печени и желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки; по показаниям – эхокардиография, обзорная, экскреторная, ретроградная урография, компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространст...

В.Е. Рязанцев, А.П. Власов, Н.Ю. Степанов