Клиническая Нефрология №2 / 2022

Состояние системы гемостаза у больных острым почечным повреждением

1 июля 2022

Кафедра факультетской хирургии с курсами топографической анатомии и оперативной хирургии, урологии и детской хирургии ФГБОУ ВО МГУ им. Н.П. Огарева, Саранск, Россия

Цель работы: на основе данных тромбоэластографии оценить состояние системы гемостаза у больных урологического профиля на фоне острого почечного повреждения (ОПП).
Материал и методы. Изучение и оценка показателей гемостаза произведены 47 пациентам, находившимся в тяжелом состоянии в реанимационном отделении ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница им. С.В. Каткова» Саранска. Выделены группы: 1-я – пациенты с острым гнойным пиелонефритом единственной почки, анурией на фоне обструкции мочеточника и 2-я – пациенты с острым гнойным пиелонефритом, осложненным инфекционно-токсическим шоком. За первые сутки наблюдения за больными оценены результаты общего анализа мочи и крови, термометрии, электрокардиографии, концентрации в венозной крови ряда биохимических показателей для определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), газового состава крови, кислотнощелочного состояния. Выполнено ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, печени и желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки; обзорная, экскреторная или ретроградная урография, компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (по показаниям). Изучение состояние системы гемостаза проводилось на тромбоэластографе TEG 5000 Thrombelastograph (США), позволившего определить основные параметры свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем. Анализ компонентов гемостаза включал: «LY 30, %» – процент растворения сгустка на 30-й минуте от начала исследования; «CL 30, %» – производный коагуляционный индекс (в процентах) нескольких параметров, отражающий коагуляционный потенциал крови пациента в целом; «R, min» – временной показатель (в минутах), отражающий продолжительность формирования первых волокон фибрина; «α-angle, ̊» – угол (в градусах), демонстрирующий отклонение луча от оси 0Х с точкой начала образования сгустка, характеризует динамику образования фибрина и уровень фибриногена; «МА, mm» – показатель максимальной амплитуды, которая регистрируется перед растворением сгустка при фибринолизе, отражающая функциональную способность тромбоцитов, количество и качество фибриногена. Статистическая обработка полученных результатов выполнена программой SPSS Statistica, 16.0, оформление результатов в Microsoft Excel, 2003 (Microsoft Corporation, USA) и Microsoft Word, 2003 (Microsoft Corporation, USA).
Результаты. Анализ показателей гемостаза и построение алгоритма оценки зависимости одного критерия от другого позволил выявить значительные изменения в 1-й группе пациентов с единственной почкой и постренальной анурией. Тяжесть состояния пациентов усугублялась длительной, труднокорригируемой макрогематурией после деблокирования мочевых путей, в результате чего отмечен вторичный фибринолиз у 5 (10,6%) больных. Гнойно-воспалительные заболевания верхних мочевых путей с явлениями инфекционно-токсического шока и ОПП – 2-я группа наблюдения, объясняют разносторонние изменения в системе гемостаза, проявившиеся в 16 (34 %) случаях гипокоагуляционными изменениями на фоне первичных и вторичных фибринолитических сдвигов, а также низкой концентрацией тромбоцитов. Гиперкоагуляционные изменения в этой группе отмечены у 18 (38, %) больных, в 6 (12,7%) случаях изменений в системе гемостаза не выявлено.
Обсуждение. ОПП является следствием основного урологического заболевания. Значительные функциональные и морфологические изменения в почках осложняются нарушениями в системе гемостаза. Обнаружение и ранняя коррекция разнообразных коагуляционных изменений позволяет минимизировать степень тяжести патологических нарушений.
Заключение. Применение тромбоэластографии к больным ОПП позволяет повышать точность и информативность по оценке состояния системы гемостаза, на основе чего констатировать выраженность и направленность коагуляционных сдвигов, определяя прогноз заболевания. Особенно важно это для пациентов с урологической патологией и крайне тяжелым состоянием, где прогноз и уровень летальности объясняются не только общими гомеостатическими изменениями, но и повреждением почечной ткани. Детальный анализ полученных тромбоэластографических данных позволяет обоснованно производить раннюю коррекцию выявленных изменений.

Актуальность

Усредненные мировые показатели летальности при остром почечном повреждении (ОПП) у госпитализированных больных составляют 20%, в отделениях реанимационного профиля достигают 50% [1]. У выживших пациентов с ОПП, закончивших лечение в стационаре и находившихся на амбулаторном наблюдении, риск отдаленной смертности пропорционален степени тяжести ОПП и в среднем увеличивается в 1,3–1,5 раза. При первичном обращении ОПП диагностируется в 3,2–9,6% случаев [2].

ОПП даже при адекватном диурезе значимо влияет на летальность, обусловленную первоначально экстренным или неотложным состоянием, имеющим «урологические» и «неурологические» причины [3]. Полиэтиологичность почечного повреждения в конечном итоге приводит к водно-электролитным и кислотно-щелочным изменениям, нарушению микроциркуляции в почечной ткани, ишемии, активации процессов перекисного окисления липидов, деструкции элементов нефрона и развитием тромботических осложнений в системе кровоснабжения почки или развитию неконтролируемой макрогематурии [4].

Позднее выявление тяжелых полиорганных изменений обусловлено отсутствием высокоспецифичных информативных критериев. Следующие за функциональными отклонениями в сочетании с морфологическими изменения в почечной ткани влияют на реологические свойства крови. Тромбогеморрагические проявления могут быть следствием комплексного воздействия эндо- и экзотоксинов. Общность патогенеза заключается в агрегации тромбоцитов, дисбалансе между осмотическим и онкотическим давлением, эпизодами гиповолемии, в конечном итоге – в развитии диссеминиранного внутрисосудистого свертывания [5]. Перечисленные отклонения формируют необратимый процесс деструкции тканевых компонентов в почечной ткани, что и служит основной причиной летальности при возникновении ОПП [6]. Таким образом, изучение, ранняя диагностика и возможность коррекции гемостатических расстройств являются актуальным направлением при изучении клинических и патогенетических особенностей у больных при ОПП на фоне экстренных и неотложных урологических заболеваний.

Цель исследования – на основе данных тромбоэластографии оценить состояние системы гемостаза у больных урологического профиля на фоне ОПП.

Материал и методы

Оценка показателей гемостаза оценена у 47 пациентов с ОПП, обусловленным заболеваниями мочеполовой системы, находившихся на лечении в реанимационном отделении ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница им. С.В. Каткова» Саранска.

Критерии включения: подтвержденный клинически, лабораторно и инструментально диагноз острого гнойного пиелонефрита с клиническими проявлениями инфекционно-токсического шока и острого гнойного пиелонефрита единственной почки и явлениями анурии, обусловленной обструкцией мочеточника. У пациентов обеих групп проанализированы жалобы, анамнестические данные, выполнено обследование и при наличии показаний проведено хирургическое лечение.

Критерии исключения: врожденная аномалия развития органов мочеполовой системы, возраст старше 80 лет, острые заболевания сердечно-сосудистой системы, ранний период после острого нарушения мозгового кровообращения, агональные состояния, прием антикоагулянтов.

Госпитализация пациентов в реанимационное отделение обусловлена проявлениями инфекционно-токсического шока и анурией. В первые часы нахождения пациента в условиях реанимационного отделения проведены следующие обследования: общий анализ мочи и крови, термометрия, электрокардиография, биохимический анализ крови (содержание мочевины, креатинина, глюкозы, активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, липидный спектр крови), определение СКФ, газового состава крови, оценка кислотно-щелочного состояния, сонографическое исследование почек, мочевого пузыря, печени и желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки; по показаниям – эхокардиография, обзорная, экскреторная, ретроградная урография, компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространст...

В.Е. Рязанцев, А.П. Власов, Н.Ю. Степанов
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.