Современная фармакотерапия неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей: место антибактериальных препаратов и препаратов растительного происхождения

Инфекции нижних мочевыводящих путей (ИМП) считаются одним из наиболее распространенных видов инфекций у женщин. Высокий риск рекуррентных форм, рецидивов и реинфекций обусловливает важность выбранной врачом стратегии фармакотерапии первичного эпизода ИМП, прежде всего острого цистита, которая определяет степень санации. Устойчивость основных возбудителей ИМП ко многим антибактериальным препаратам широкого спектра действия, с одной стороны, и риск формирования резистентности при использовании антибиотиков запаса, таких как фторхинолоны, цефалоспорины III–IV поколений, с другой, делают поиск оптимальной антибиотикотерапии актуальной задачей для клинических фармакологов, урологов и терапевтов. В статье приведены данные о распространенности и резистентности основных возбудителей ИМП, представлен обзор международных и российских клинических рекомендаций по ведению пациентов с ИМП, прежде всего с острым циститом, включающий анализ позиций антибактериальных препаратов и препаратов растительного происхождения.

Актуальность. Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) – часто встречаемая в амбулаторной практике патология.

В большинстве случаев инфекция имеет восходящий характер, первично поражая уретру, мочеточники, мочевой пузырь. В клинической практике обращаемость пациентов по поводу острого цистита превосходит таковую для случаев острого пиелонефрита. В среднем ИМП до 30 раз чаще встречаются у женщин по сравнению с мужчинами [1]. Для молодых сексуально активных женщин показатели заболеваемости ИМП варьируются от 0,5 до 0,7 на человека в год [2], в возрасте старше 65 лет распространенность ИМП составляет 20% [3], старше 85 лет – до 30%. По данным H. Ahmed et al. [4], осуществившим ретроспективный анализ медицинской документации 931 945 пациентов ≥65 лет, за период наблюдения с марта 2004 по апрель 2014 г. у 196 358 (21%) пациентов отмечен минимум 1 клинически диагностированный эпизод ИМП. Для пациентов мужского пола частота клинически диагностированных случаев ИМП на 100 человеко-лет в группе риска увеличивается с 2,81 до 3,05 в возрастной группе 65–74 лет, с 5,90 до 6,13 в группе 75–84 лет и с 8,08 до 10,54 в возрасте старше 85 лет. Для женщин показатели заболеваемости увеличились с 9,03 до 10,96 в группе 65–74 лет, с 11,35 до 14,34 в группе 75–84 лет и с 14,65 до 19,80 в возрасте старше 85 лет [4]. Инфекции мочевыводящих путей у беременных выявляют в 9,8% наблюдений (95% доверительный интервал [ДИ] – 7,6–12,5) [5]. По данным мета-анализа, проведенного N. Shaikh et al. [6], распространенность ИМП у детей составляет 7,8% (95% ДИ – 6,6–8,9).

Помимо высокой распространенности ИМП значимой проблемой cчитаются рекуррентные формы – рецидивы и реинфекция. Согласно [7], после первого эпизода ИМП у 27% женщин в течение следующих 6 мес. развивался подтвержденный, у 2,7% – второй рецидивы. Факторы риска рекуррентных инфекций затрагивают потенциально очень широкий контингент пациентов [8]. Существенную роль в появлении рецидивирующих форм инфекций играет выбранная стратегия фармакотерапии первичного эпизода инфекции нижних отделов мочевыводящих путей, прежде всего острого цистита, определяющая степень достигнутой санации. Устойчивость основных возбудителей ИМП ко многим антибактериальным препаратам широкого спектра действия, с одной стороны, и риск формирования в последующем резистентности при использовании антибиотиков запаса, таких как фторхинолоны, цефалоспорины III–IV поколений, с другой, делают поиск оптимальной антибиотикотерапии актуальной задачей для клинических фармакологов, урологов и терапевтов.

Этиология ИМП и параметры антибиотикорезистентности основных возбудителей

Лечение ИМП в большинстве случаев эмпирическое, соответственно, знания о структуре возбудителей служат фундаментом построения фармакотерапевтической стратегии. Согласно обобщенным данным российских многоцентровых эпидемиологических исследований, посвященных изучению этиологии неосложненных ИМП (острый или обострение хронического цистита), у женщин основным возбудителем стабильно оказалась E. coli с тенденцией к снижению ее доли с 90,6% в 2000–2001 гг. до 72,4% в 2008–2009-х [9]. Последние данные о распространенности и антибиотикорезистентности возбудителей ИМП в РФ можно получить с помощью AMRmap – онлайн-платформы, анализирующей данные об устойчивости микроорганизмов к антимикробным препаратам в России [10, 11]. Так, среди внебольничных возбудителей ИМП в настоящее время лидирует группа Enterobacterales (86,05%), второе место занимают Enterococcus spp. (5,36%), третье – Staphylococcus spp. (4,53%).

Результаты сравнения параметров устойчивости основных возбудителей ИМП в России в разные периоды указывают на негативные тенденции, касающиеся в первую очередь представителей группы пенициллинов, включая ингибиторзащищенные препараты. Актуальные данные AMRmap свидетельствуют о высокой резистентности E. coli к тикарциллину клавуланату (95% ДИ – 52,12–59,62%), ампициллину (95% ДИ – 47,56–52,57%), амоксициллину клавуланату (95% ДИ – 41,81–47,39%), пиперациллину (95% ДИ – 35,81–43,71%), ампициллину сульбактаму (95% ДИ – 33,32–41,12%). Резистентность к триметоприм-сульфаметоксазолу составляет (95% ДИ) 26,9–31,45%. Наиболее эффективные препараты в отношении E. coli, согласно AMRmap, – амикацин,

С.К. Зырянов, О.И. Бутранова, А. Аль-Раджави