Современная стратегия антиишемической терапии больных с хроническими коронарными синдромами

Аннотация. Статья посвящена обзору зарубежных и отечественных исследований, в которых изучалась терапия хронических ишемических синдромов и сердечно-сосудистых осложнений у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с учетом метаболизма кардиомиоцитов. Современный взгляд на патогенез ишемии миокарда с точки зрения концепции внутриклеточного энергетического метаболизма значительно расширяет терапевтические подходы к решению данной проблемы в клинической практике. С учетом этого применение селективного ингибитора бета-окисления жирных кислот триметазидина в антиишемической терапии хронических коронарных синдромов – важный и обоснованный компонент комплексного лечения. Это подтверждают результаты многочисленных клинических исследований, в которых была установлена эффективность применения триметазидина с целью улучшения внутриклеточного энергетического метаболизма, снижения тяжести и длительности периодов ишемии.

ВВЕДЕНИЕ

Европейским обществом кардиологов (ESC) в 2019 г. в рекомендациях по лечению стабильных форм ишемической болезни сердца (ИБС) было введено понятие хронических коронарных синдромов (ХКС) с определением шести клинических сценариев, наиболее часто встречающихся у пациентов со стабильной ИБС, которые, по сути, являются различными эволюционными фазами этого заболевания [1]. В соответствии с ними понятие ИБС включает острые преходящие (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния.

Все эти сценарии классифицируются как ХКС, сопровождаются различными клиническими проявлениями ишемии и связаны с различными рисками будущих сердечно-сосудистых событий – смерти или инфаркта миокарда (ИМ). Вероятность развития кардиоваскулярных событий может измениться с течением времени, в частности возрасти вследствие недостаточного контроля факторов риска, неоптимальных изменений в образе жизни и/или неадекватной тактики лечении. В то же время эта вероятность может и уменьшиться при условии применения грамотной вторичной профилактики и успешной тактики лечения, в том числе медикаментозной терапии [1, 2]. В связи с этим вопросы фармакотерапии для больных с ИБС остаются крайне важными.

Основные цели лекарственной терапии очень конкретно определены как в российских, так и международных рекомендациях по лечению стабильных форм ИБС [2]. К ним относятся:

1. устранение симптомов заболевания;

2. профилактика сердечно-сосудистых осложнений.

Оптимальное медикаментозное лечение ИБС подразумевает назначение как минимум одного препарата для устранения стенокардии/ишемии миокарда в сочетании с лекарственными средствами для профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

При недостаточной эффективности препаратов первой линии у пациентов со стабильной стенокардией рекомендуется добавить к лечению один из препаратов второй линии (органические нитраты или ивабрадин либо триметазидин, ранолазин или никорандил) в зависимости от уровня артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), переносимости мер профилактики приступов стенокардии и достижения функционального класса (ФК) I [1, 2]. Известно, что триметазидин, благодаря своему механизму действия, обеспечивает антиишемический и кардиопротекторный эффект у пациентов с ХКС без нежелательных побочных эффектов [3–5]. Отсутствие выраженного влияния на ЧСС, уровень АД и ряд сопутствующих заболеваний делают его препаратом выбора для большой категории пациентов, имеющих клинику хронических ишемических синдромов.

МЕХАНИЗМЫ ИШЕМИИ МИОКАРДА И МЕСТО ТРИМЕТАЗИДИНА В АНТИИШЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Понимание механизмов развития ишемии позволяет врачу определить верную тактику ведения пациента и сделать верный выбор в отношении эффективной терапии у больных с ХКС. При ишемии миокарда развивается динамичный дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его реальным обеспечением; это ведет к гипоксии кардиомиоцитов, сопровождающейся снижением продукции основного энергетического субстрата клетки – молекул АТФ – и активацией оксидативного стресса с усилением перекисного окисления липидов [6–8]. Перечисленные патологические процессы приводят к угнетению функциональной активности клеток миокарда и их непосредственному повреждению, особенно при ХКС. Ишемия миокарда является многофакторным процессом и может иметь как структурный, так и функциональный характер. Кроме того, следует учитывать вклад в повышение риска развития ишемии нарушений метаболизма, системных воспалительных и аутоиммунных заболеваний, нарушений функции тромбоцитов и коагуляции [9].

Развитие любой степени тяжести ишемии приводит к тому, что внутриклеточный анаэробный гликолиз становится единственным источником образования АТФ, поскольку по мере уменьшения доставки кислорода снижается активность окислительного метаболизма с образованием недо­окисленных продуктов свободных жирных кислот (СЖК). Выраженный дисбаланс между потребностью кислорода при окислении СЖК и его доставкой вызывает накопление в митохондриях большого количества недоокисленных активных форм жирных кислот, что еще больше способствует разобщению окислительного фосфорилирования [10].

Установлено, что триметазидин препятствует накоплению длинноцепочечных жирных кислот в митохондриях кардиомиоцитов за счет их включения в липиды сарколеммы, тем самым увеличивая синтез мембранных фосфолипидов, тормозя истощение запасов гликогена в сердечной мышце и сдерживая накопление свободных радикалов [11]. Конечным итогом этих процессов становится уменьшение внутриклеточного ацидоза, нормализация энергетического метаболизма миокарда ...

Н.П. Лямина