Современная стратегия диагностики и лечения аксиального спондилоартрита

Аннотация. Воспалительная боль в спине (ВБС) является ведущим клиническим симптомом в дебюте аксиального спондилоартрита (аксСпА). Выявление ВБС позволяет распознать больных аксСпА среди других пациентов, имеющих хроническую боль в спине. Ранняя диагностика позволяет избежать диагностических процедур и лечебных мероприятий, в которых нет необходимости, а своевременно начатое лечение значительно снижает риск развития структурных повреждений и обеспечивает длительное сохранение качества жизни больных. В статье описаны основные подходы к диагностике и лечению аксСпА при оказании первичной медико-санитарной помощи.

ВВЕДЕНИЕ

Термин «спондилоартриты» (СпА) объединяет группу хронических воспалительных заболеваний, включающих анкилозирующий спондилит (АС), псориатический артрит, артрит/спондилит, связанный с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), реактивный артрит и характеризующихся общими клиническими, визуализационными и генетическими особенностями [1]. Поздняя диагностика СпА, обусловленная отсутствием патогномоничных клинических проявлений и лабораторных тестов, а также медленным развитием структурных изменений в осевом скелете, сопровождается отсрочкой лечения и, как следствие, увеличением структурных повреждений и выраженных функциональных нарушений, стойкой потерей трудоспособности лиц молодого возраста, возрастанием прямых и косвенных затрат на оказание медицинской помощи таким пациентам [2, 3].

Необходимость в раннем выявлении и лечении СпА привела к пересмотру их концепции и разработке новых классификационных критериев, в соответствии с которыми данные заболевания разделяют на преимущественно аксиальные и преимущественно периферические СпА. Кардинальным признаком аксиального СпА (аксСпА) является хроническая боль в спине, тогда как периферического СпА – артрит, энтезит и дактилит [4].

Спектр аксСпА охватывает пациентов с АС и нерентгенологическим аксСпА, основное отличие которых заключается в наличии или отсутствии рентгенологических признаков достоверного сакроилеита [5]. АксСпА представляет собой сложное заболевание с многообразными проявлениями, знание которых имеет решающее значение для своевременного выявления и направления больных к ревматологу.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АКСИАЛЬНОГО СПОНДИЛОАРТРИТА

Боль в пояснице – одна из распространенных проблем со здоровьем, которую в различные моменты своей жизни испытывают 50–80% взрослых [6]. Считается, что взрослые трудоспособного возраста наиболее уязвимы в отношении появления боли в нижней части спины, являющейся самой частой причиной инвалидности во всем мире [7]. Частота хронической боли в спине среди лиц 20–59 лет составляет 20%. Распространенность АС и в целом аксСпА оценивается в пределах 0,01–0,54 и 0,13–1,40% соответственно, а их встречаемость в первичном звене медико-санитарной помощи среди лиц с хронической болью в спине – в пределах 5–24% [3].

Боль в спине длительностью 3 и более мес с возрастом начала <45 лет – ключевой признак, необходимый для скрининга пациентов с подозрением на аксСпА, отражающий наличие воспаления в крестцово-подвздошных суставах и/или позвоночнике. В 75–85% случаев она выступает ведущим клиническим симптомом в дебюте этого заболевания [8, 9]. Для диагностики воспалительной боли в спине (ВБС) в настоящее время используют критерии экспертов ASAS [10], согласно которым боль в спине считается воспалительной, если присутствуют любые 4 из 5 параметров:

• начало в возрасте до 40 лет;
• постепенное начало;
• улучшение (уменьшение боли в спине) после физических упражнений;
• отсутствие улучшения после отдыха;
• ночная боль (с улучшением после пробуждения).

Выявление ВБС должно основываться на результатах целенаправленного опроса пациента и правильной интерпретации ее особенностей. Для нее характерно постепенное (в течение нескольких недель или месяцев) нарастание интенсивности боли в спине, часто без четкого указания на провоцирующие факторы. Отличительной чертой ВБС является уменьшение выраженности при обычной физической активности (это может быть лечебная гимнастика, ходьба), но не при отдыхе. Однако, как и при неспецифической боли в спине, усиление боли может происходить при чрезмерной физической нагрузке, а также длительных периодах обездвиживания, пребывании в статической позе. Наличие ночной боли с улучшением после пробуждения, которая чаще встречается у больных с высокой активностью заболевания, имеет большое значение для подтверждения ВБС: пациенты просыпаются из-за боли во второй половине ночи, преимущественно в ранние утренние часы, а когда начинают двигаться, выраженность этого симптома ослабевает [9, 11].

При описании клинических проявлений многие пациенты с аксСпА сообщают о боли в ягодицах, которая нередко иррадиирует в бедро до коленного сустава, возникает попеременно то с одной, то с другой стороны, со врем...

Т.В. Дубинина, О.А. Кричевская