Современная стратегия лечения нестабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия - тяжелое кардиологическое заболевание, с которым часто сталкиваются как врачи общей практики, так и специалисты-кардиологи. В США с подозрением на острый коронарный синдром ежегодно госпитализируются 2,5 млн. пациентов, у 1,5 млн. из которых диагностируется нестабильная стенокардия. У остальных обнаруживается острый инфаркт миокарда (с подъемом интервала ST или без него) [10].

Новая нозологическая классификация острого коронарного синдрома, подразделяющая его на инфаркт миокарда с подъемом интервала ST, без него и нестабильную стенокардию, позволяет более адекватно осуществлять выбор терапевтических мероприятий, необходимых для успешного лечения тех или иных категорий пациентов. Так, например, ранняя тромболитическая терапия позволяет снизить летальность среди пациентов с инфарктом с подъемом интервала ST, но бесполезна, а, возможно, даже вредна, при инфаркте миокарда без подъема интервала ST и нестабильной стенокардии. Необходимо подчеркнуть, что при лечении двух последних состояний используется сходная терапевтическая стратегия. В этой связи, с точки зрения лечения, указанные состояния часто объединяются [28].

Патогенез нестабильной стенокардии

В настоящее время существует точка зрения (Braunwald, 1998) согласно которой нестабильная стенокардия имеет пять основных причин: тромбоз, механическая обструкция коронарного сосуда, динамическая обструкция (спазм в микро- или макрососудистом русле), воспаление или инфекция и повышение потребности миокарда в кислороде [4]. Нестабильная стенокардия возникает в результате взаимодействия этих факторов, причем доминирующее значение имеют обычно тромбоз и механическая обструкция. Временная или субтотальная обструкция, обусловленная богатым тромбоцитами "белым тромбом", образующимся на поврежденной атеросклеротической бляшке, в большинстве случаев, как предполагается, является основной причиной возникновения эпизода нестабильной стенокардии. Такой тромб отличается от богатого фибрином "красного тромба", ассоциирующегося с полной коронарной закупоркой при инфаркте миокарда с повышением интервала ST.

Однако некоторые европейские исследователи центральную роль в патогенезе нестабильной стенокардии отводят воспалению [2, 11]. Обнаружено, что повышенные концентрации маркеров острой воспалительной реакции, таких как С-реактивный протеин, при нестабильной стенокардии определяются значительно чаще, чем при стабильной хронической стенокардии. При повышение концентрации С-реактивного белка коррелирует с неблагоприятными исходами нестабильной стенокардии. Имеются указания на существование различных субпопуляций Т лимфоцитов, гранулоцитов, макрофагов и цитокинов, также способных играть определенную роль в патогенезе нестабильной стенокардии. Вероятно, воспалительные изменения в атеросклеротических бляшках коронарных сосудов действительно вовлечены в процессы их разрушения с последующим тромбозом и играют важную роль на заключительном этапе большинства эпизодов нестабильной стенокардии.

Факторы риска

Американское Руководство по нестабильной стенокардии, изданное в 1994 г, выделяет группу пациентов с высоким риском летальных исходов. Клиническими факторами риска, позволяющими предполагать неблагоприятный прогноз нестабильной стенокардии, являются: отек легких, хрипы в легких, продолжительный (более 20 минут) болевой синдром в состоянии покоя, ритм галопа, появление или усиление митральных шумов, гипотензия, изменения в комплексе ST [5]. К группе высокого риска относятся пожилые пациенты и больные с инфарктом миокарда в анамнезе. Наиболее высок риск при наличии кардиогенного шока - летальность 60 %.

Напротив, пациенты без связанной с физической нагрузкой и ночной стенокардии, с неизмененной картиной ЭКГ или при отсутствии ее отрицательной динамики относятся к категории низкого риска.

Показатели ЭКГ имеют критическое значение с точки зрения дифференциальной диагностики, терапевтической тактики и прогноза при остром коронарном синдроме. Например, инверсия зубца Т при первичной электрокардиографии ассоциируется с более низким риском летальности или повторного инфаркта в течение ближайших 6 месяцев, чем повышение или снижение комплекса ST. Однако неизмененная ЭКГ не исключает неблагоприятный прогноз - даже при проведении тромболитической терапии риск летального исхода или развития инфаркта миокарда составляет у этой категории пациентов с нестабильной стенокардией 8,2 % [6].

Среди лабораторных показателей при нестабильной стенокардии наибольшее значение имеют концентрация кретинфосфокиназы МВ (но не общей), отражающей наличие миокардиального некроза, и уровень кардиальных тропинов, в частности, T и I. В целом повышение концентрации кардиальных тропинов является неблагоприятным прогностическим маркером и указывает на необходимость применения низкомолекулярных гепаринов и ингибиторов тромбоцитарных IIb/IIIb гликопротеиновых рецепторов [16].

Базисная терапия

Д...

!-->

В.М. Полонский