Современная тактика назначения медикаментозной терапии генитального эндометриоза

Эндометриоз рассматривается как прогрессирующее хроническое рецидивирующее заболевание, поражающее каждую 10-ю женщину репродуктивного возраста, оказывающее негативное влияние на различные аспекты качества жизни больных. Лечение эндометриоза должно свести к минимуму прогрессирование заболевания, сохранить фертильность и избавить пациентку от болевого синдрома. Хирургический и медикаментозный методы лечения не должны противопоставляться. Медикаментозное лечение включает применение нестероидных противовоспалительных средств, нейромодуляторов и гормональную терапию – агонисты гонадотропин рилизинг-гормона, прогестины (которые рассматриваются в качестве терапии первой линии), левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической системы, комбинированные оральные контрацептивы*.
Заключение. На основании экспериментальных моделей, рандомизированных клинических исследований, а также исследований реальной клинической практики получены данные о благоприятном профиле безопасности, эффективности и хорошей переносимости диеногеста в терапии различных форм генитального эндометриоза, что позволяет рассматривать данный прогестаген в качестве рациональной стратегии долговременной терапии и профилактики рецидивов заболевания.

Эндометриоз рассматривается как прогрессирующее, хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся неэффективной эстрогензависимой воспалительной реакцией. Относительно этиологии и патогенеза эндометриоидной болезни существует множество версий и контрверсий, однако ключевые патогенетические звенья связаны с системной и локальной гиперэстрогенемией, резистентностью к прогестерону, неоангиогенезом, нейрогенезом и сниженным апоптозом. Данные о распространенности заболевания варьируют в широких пределах, от 176–190 млн до 256 млн женщин, каждая десятая пациентка репродуктивного возраста больна эндометриозом. Эндометриоз-ассоциированное бесплодие встречается у 40–50% женщин, хронические тазовые боли – у 70–80% пациенток, оказывая негативное влияние на их профессиональную и личную жизнь, физическое и психическое здоровье [1–6].

Материальные затраты при лечении эндометриоза сопоставимы с затратами на терапию таких хронических заболеваний, как сахарный диабет, болезнь Крона и ревматоидный артрит [7]. Разнообразные клинические симптомы эндометриоза и их сходство с таковыми у заболеваний желудочно-кишечного тракта, в частности, синдрома раздраженного кишечника, увеличивают интервал времени от момента появления первых признаков заболевания до окончательной постановки диагноза на 8–10 лет [8, 9].

Лечение эндометриоза должно свести к минимуму прогрессирование заболевания, сохранить фертильность и избавить пациентку от болевого синдрома. Хирургическое лечение, выполненное высококвалифицированным специалистом, может устранить или существенно снизить выраженность болевого синдрома, но при этом любой вид оперативного вмешательства на яичниках сопровождается достоверным снижением овариального резерва [10].

В настоящее время основным постулатом в тактике ведения пациенток с эндометриозом является следующий – операция должна быть одна, сроки проведения хирургического вмешательства максимально приближены к периоду реализации репродуктивной функции [11].

Согласно Российским клиническим рекомендациям «Эндометриоз» 2020 г. отмечено, что целесообразно проводить хирургическое лечение преимущественно с использованием лапароскопического доступа у пациенток с генитальным эндометриозом при наличии условий и отсутствии противопоказаний [12]. Также в рекомендациях приводятся следующие комментарии, имеющие принципиальное значение для клинической практики: хирургический и медикаментозные методы лечения не должны противопоставляться. Преимущества и недостатки каждого метода должны быть тщательно взвешены до начала лечения с учетом индивидуальных особенностей случая. Это позволит свести к минимуму отрицательные результаты и, напротив, максимально достичь положительных. Исходя из этого, выбор метода лечения, дозы препарата и длительности курса терапии должны быть персонифицированы: необходимо учитывать возраст женщины, заинтересованность в беременности, локализацию процесса, тяжесть клинического течения заболевания, наличие сопутствующей патологии [13].

Согласно систематическому обзору и метаанализу 2017 г., не обнаружено статистически значимых различий в отношении купирования боли между медикаментозным и оперативным лечением [14]. Эти данные могут способствовать выбору менее инвазивных методов лечения пациенток с хронической тазовой болью. Несомненно, решение о необходимости выполнения оперативного лечения в каждом случае принимается индивидуально. Однако в период пандемии новой коронавирусной инфекции отмечается, что если есть возможность отложить проведение плановых оперативных вмешательств по поводу эндометриоза с учетом эпидемиологической ситуации, то это необходимо сделать [15], но на этот период у пациенток должны быть обеспечены достойное качество жизни и правильно подобранная патогененетически обоснованная терапия.

Текущие исследования обосновывают необходимость назначения максимального по длительности персонифицированного медикаментозного лечения для предотвращения рецидива заболевания и повторных операций [10].

В настоящее время в мире не существует единой стратегии выбора и назначения медикаментозной терапии у больных генитальным эндометриозом. Согласно российским клиническим рекомендациям «Эндометриоз» 2020 г., медикаментозное лечение заболевания включает использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), нейромодуляторов (по анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств (АТХ) – другие психостимуляторы и ноотропные препараты) и гормональной терапии. Нейромодуляторы применяются при наличии нейропатической боли в качестве эмпирической медикаментозной терапии (без хирургической верификации диагноза), при отсутствии эндометриоидных кист, опухолей и опухолевидных образований гениталий (уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств – 5). НПВС также в основном используются в качестве эмпирической терапии или в сочетании с гормономодулирующей терапией первой линии (уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательс...

Ярмолинская М.И., Сейидова Ч.И., Пьянкова В.О.