Фарматека №8 (241) / 2012

Современная терапия неходжкинских лимфом

1 апреля 2012

Отделение химиотерапии онкогематологических заболеваний с блоком ТКМ ФЦСКЭ им В.А. Алмазова, Санкт-Петербург

Внедрение в последнее десятилетие химерного моноклонального антитела ритуксимаб в клиническую практику позволило добиться определенных успехов в лечении В-клеточных лимфом. Эффективность ритуксимаба показана как в монотерапии, так и в комбинации с химиотерапией, а также на этапе поддерживающего лечения. Дальнейшие успехи в лечении указанных заболеваний будут, вероятно, связаны с проведением риск-адаптированной терапии и комбинацией с таргетными генными ингибиторами.

Cегодня мы имеем более чем десятилетний опыт клинического применения в лечении лимфопролиферативных процессов моноклональных антител. Существенные изменения, улучшившие результаты лечения, произошли в стандартах ведения больных с неходжкинскими лимфомами (НХЛ).
Впервые термин “лимфомы” был применен выдающимся ученымпатологом Вирховым в 1862 г. В после-
дующем, в 1871 г., немецкий врач Бильрот при описании клинической картины болезни впервые использовал термин “злокачественные лимфомы”. Затем в 1930-х гг. стали применять термин “ретикулезы”, который после появления классификации Rappoport (1996) был заменен на другой – “злокачественные лимфомы”.
В классификации лимфом длительное время присутствовал описательный принцип (размеры клеток, тип роста, структура ядра). На этом этапе существенный вклад в представления о заболевании внесли Карл Штенберг и Дороти Рид, Джеймс Юинг, Генри Раппопорт и Карл Леннерт. Люкасом и Коллинзом были добавлены в классификацию лимфом иммунологические характеристики. Появились понятия
кластеров дифференцировки – антигенов на поверхности и в цитоплазме клеток, набор которых позволяет дифференцировать отдельные виды лимфом. Современная классификация WHO (World Health Organization of Hematology Malignancies) характеризует виды НХЛ с точки зрения стадии развития лимфоидной клетки и молекулярно-
генетических нарушений.
Современное лечение лимфомы – это комплексное применение химиотерапии, моноклональных антител (МКАТ) и узконаправленных генных ингибиторов. Идея создания противоопухолевого гуморального фактора иммунитета принадлежит немецкому врачу Паулю Эрлиху (1854–1915). В 1885 г. он опубликовал труд под названием “Потребность организма в кислороде”, в котором сформулировал
теорию боковых цепей деятельности клеток. “Живая протоплазма должна соответствовать гигантской молекуле, взаимодействующей с обычными химическими молекулами так, как солнце с мельчайшими метеоритами, – писал Эрлих. – Мы можем предположить, что в живой протоплазме ядро со специальной структурой отвечает за специфические, свойственные клетке функции и к этому ядру присоединены наподобие боковых цепей атомы и их комплексы”. Это высказывание можно считать прообразом представления о существовании клеточных рецепторов на поверхности клетки, ответственных за сигналы к дифференцировке, размножению и апоптозу.
В 1970-е гг. исследователям Келеру и Мильштейну удалось разработать технологию получения особых клеточных линий, представляющих собой гибриды между нормальными селезеночными клетками мыши, вырабатывающими антитела, и клетками мышиной миеломы. Гибридомная технология стала основой создания МКАТ. Генно-инженерные технологии позволяют создавать гибридные антитела мышь/человек, различающиеся степенью “гуманизации”. Первым поколением таких гибридных антител стали химерные антитела. В химерных антителах константные регионы имеют человеческое происхождение, а вариабельные получены от мыши. Эта технология легла в основу разработки химерного антитела ритуксимаб. Направленное применение МКАТ при лечении НХЛ позволяет индивидуализировать терапию пациента в соответствии с конкретным иммунофенотипом. Наибольшие
успехи были достигнуты при лечении диффузной В-крупноклеточной лимфомы, лимфомы зоны мантии и фолликулярной лимфомы.

Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВКл)

На долю этого заболевания приходится 35 % всех случаев НХЛ. Эталимфома характеризуется агрессивным течением и потенциальной курабельностью. Основной лечебной стратегией при ДВКЛ является применение полихимиотерапии в сочетании с иммунотерапией ритуксимабом, в т. ч. использование высокодозных режимов с последующей трансплантацией стволовых клеток. Длительное
время в лечении ДВКЛ существовал “золотой стандарт” – режим СНОР (циклофосфамид, доксорубицин,
винкристин и преднизолон). В 1993 г. были опубликованы данные, будто применение режимов m-BACOD, МАСОР, PROMACE-CytaBOM при сравнении с программой СНОР не приводит к возрастанию выживаемости в общей группе, а лишь увеличивает токсичность [1]. Исторически применение комбинации СНОР позволяло излечивать 40–50 % пациентов. Добавление ритуксимаба (R) способствовало еще более существенному увеличению излечиваемости – до 70 %. Таким образом, ритуксимаб общепризнанно является обязательным компонентом терапии ДВКЛ. Улучшение выживаемости в большей степени коснулось пациентов с благоприятным профилем риска, рассчитанным с использованием МПИ (международный прогностический индекс: возраст > 60 лет, общесоматический статус по шкале ECOG > 1, повышение уровня ЛДГ выше нормы, количество пораженных экстранодальных очагов > 1, 3–4-я стадии заболевания). При наличии более двух факторов риска пациента относят к группам промежуточно-высокого и высокого риска. Ожидаемая длительная 5-летняя выживаемость в этой группе не превышает 50 %. Кроме того, неблагоприятными прогностическими факторами являются высокая пролиферативная активность (маркер пролиферативной активности, определяемый при иммуногистохимическом исследовании ...
Алексеева Ю.А.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.