Современное лечение ревматоидного артрита: рекомендации и реальная практика

К настоящему времени в лечении ревматоидного артрита (РА) достигнуты определенные успехи. Появление новых диагностических критериев РА 2010 г., внедрение в практику принципов контролируемого лечения – стратегии лечения РА до достижения цели, появление новых форм ранее применяемых базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) и препаратов нового поколения (генно-инженерных биологических препаратов и таргетного синтетического БПВП) –тофацитиниба, дают возможность клиницисту приблизиться к персонифицированной терапии РА и предотвращению неблагоприятных исходов заболевания. Широкое внедрение в клиническую практику подкожной формы метотрексата, обладающей высокой эффективностью в отношении активности и прогрессирования при раннем РА, длительной хорошей переносимостью, позволяет при использовании принципов контролируемого лечения достигать цели большинству больных через 6–12 месяцев терапии.

Ревматоидный артрит (РА) – одно из самых тяжелых хронических заболеваний человека. Сложный многокомпонентный патогенез хронического воспаления, агрессивность воспаленной синовиальной оболочки, развитие деструкции хряща суставных поверхностей и подлежащей кости с утратой функции суставов определяют тяжесть этого заболевания.

К настоящему времени в лечении РА достигнуты определенные успехи. Появление новых диагностических критериев РА 2010 г. [1], внедрение в практику принципов контролируемого лечения [2] – стратегии лечения РА до достижения цели, появление новых форм ранее применяемых базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) и препаратов нового поколения (генно-инженерных биологических препаратов [ГИБП] и таргетного синтетического БПВП – тофацитиниба), дают возможность клиницисту приблизиться к персонифицированной терапии РА и предотвращению неблагоприятных исходов заболевания. Высокая стоимость ГИБП лимитирует их применение со стороны всех больных РА, хотя ряд рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показывает их более высокую эффективность в отношении больных на ранней стадии заболевания и не получавших ранее БПВП [3, 4]. Поэтому перед клиницистами стоит задача добиться максимального эффекта от синтетических БПВП (метотрексата, лефлуномида и др.). В начале 2014 г. были опубликованы последние рекомендации Европейской антиревматической лиги (EULAR – European League Against Rheumatism) по ведению больных РА [5], в которых подтверждена первостепенная роль БПВП в лечении РА. В октябре 2014 г. на Экспертном совете по ревматологии был обсужден Проект рекомендаций по лечению РА Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» [6]. В этой статье будет продемонстрирована возможность достижения ремиссии РА при лечении больных, согласно последним рекомендациям.

Как известно, лечение РА ориентировано на подавление активности и прогрессирования заболевания, а также сохранение качества жизни больных.

Основные принципы лечения РА должны быть хорошо известны клиницистам:

• Раннее назначение БПВП.
• Длительное контролируемое лечение.
• Предупреждение ятрогении.

Лечение БПВП начинают для всех пациентов с РА сразу после установления диагноза – не позднее чем через 3–6 месяцев от момента появления симптомов поражения суставов (уровень доказательности 1а) [2, 5, 6]. При раннем начале лечения (первые 3–6 месяцев) для большинства больных возможно добиться ремиссии или течения РА с низкой активностью [7–10], что, по современным представлениям, и служит основной целью лечения РА [2, 5, 6]. Задержка с назначением БПВП приводит к уменьшению эффекта лечения. При анализе 14 РКИ была оценена частота развития эффекта для 1435 больных (886 получали различные БПВП и 549 – плацебо) при различной длительности РА, учитывались демографические факторы (пол, возраст), функциональный класс (ФК) по Steinbrocker, клинико-лабораторные параметры активности болезни (боль, число болезненных суставов, число воспаленных суставов, СОЭ, HAQ – Health Assessment Questionnaire и др.) [11]. При любой длительности РА различия в частоте развития эффекта между активным лечением и плацебо были примерно одинаковыми – около 30%. По мере увеличения длительности РА эффективность БПВП снижалась с 52% «ответчиков» (<1 года) до 35% (>10 лет).

Помимо раннего начала лечения РА БПВП необходим и жесткий контроль выраженности достигнутого эффекта, своевременной коррекции терапии. При таком подходе, как это было показано в ряде исследований [12–16], результат лечения лучше, чем при рутинном подходе (рис. 1). Это послужило основанием к формированию концепции современного лечения РА. За последние годы большинство стран Европы, включая и Российскую Федерацию, поддержали инициативу «Лечение РА до достижения цели» (в оригинале – инициатива «Treat to target» – Т2Т) [2]. В соответствии с рекомендациями Т2Т контролируемое лечение означает ежемесячную регистрацию количественных показателей активности РА (числа болезненных, припухших суставов, индекс DAS28 – Disease Activity Score, СОЭ, С-реактивный белок) и коррекцию терапии в отсутствие эффекта или при недостаточном эффекте. По достижении цели (ремиссии или низкой активности РА) регистрация этих параметров может проводиться реже – раз в 3–6 месяцев.

Метотрексат (МТ) – препарат «первой линии» [5, 6], следует назначать всем пациентам с диагнозом РА (уровень доказательности A) и недифференцированным артритом (НДА) при высокой вероятности развития РА (уровень доказательности С) [6]. При недостаточной эффективности (или плох...

Н.В. Чичасова, Г.Р. Имаметдинова