Фарматека №7 / 2022
Современные аспекты нутритивной поддержки при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток: обзор, опыт ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России
1) Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург, Россия;
2) Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
Представлены обзор литературы и анализ данных влияния нутритивной поддержки (НП) на развитие нутритивной недостаточности у онкогематологических больных, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Трансплантация костного мозга ассоциирована с высоким риском развития нутритивной недостаточности. НП показана больным, перенесшим аллоТГСК и аутоТГСК с целью снижения частоты развития инфекционных осложнений, риска развития нутритивной недостаточности. В настоящее время есть рекомендации по проведению НП при аллоТГСК, в то время как их нет для пациентов при аутоТГСК. Проанализирован опыт проведения НП в отделении гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. В исследование были включены 138 пациентов. В группу контроля вошли 68 пациентов с лимфомой Ходжкина (ЛХ), которым была проведена высокодозная химиотерапия (ВДХТ) с трансплантацией аутологичных стволовых клеток (аутоТГСК), проводилась НП с использованием дополнительного парентерального питания (ПП) в случае снижения общего белка (ОБ). В экспериментальную группу был включен 71 пациент, которому выполнялась НП с использованием энтерального питания (ЭП) и ПП, согласно внутреннему протоколу НП. После проведения ВДХТ и аутоТГСК в группе контроля у 48 пациентов встречалась гипопротеинемия (70%), в исследуемой группе – у 21 пациента (30%; р<0,001). Медиана снижения уровня ОБ в группе контроля составила 16%, в исследуемой группе – 10% при р=0,005. При сравнении нутритивного статуса пациента до и после проведения ВДХТ с аутоТГСК оказалось, что статистически достоверно в группе контроля частота развития гипотрофии выше по сравнению с экспериментальной группой: 34 против 15% (p<0,01). Результаты исследования показали, что добавление НП с использованием ЭП и ПП снижает риски развития нутритивной недостаточности у пациентов с ЛХ во время проведения ВДХТ с аутоТГСК. Особенности НП при проведении ТГСК все еще изучены недостаточно. Обзор исследований НП при проведении ТГСК с 2009 по 2019 г. подтверждает необходимость дальнейших исследований для оптимизации протоколов НП и ее влияние на выживаемость.
Введение
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является стандартной терапией онкогематологических, онкологических, аутоиммунных, генетических заболеваний. ТГСК ассоциируется с посттрансплантационной диареей, потерей веса, энтеропатией с потерей белка, гипоальбуминемией [1–3], дефицитом макроэлементов и микроэлементов [4, 5].
При проведении ТГСК, особенно аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК), повышается риск развития нутритивной недостаточности (НН). НН является частой клинической проблемой после аллоТГСК. НН перед аллоТГСК наблюдается у 23% пациентов, после аллоТГСК – у 75% [6, 7]. НН связана с токсичностью режимов кондиционирования (тошнотой, рвотой, мукозитом, диареей, дисгевзией, депрессией). Коррекция НН может снижать частоту инфекций, тяжелых форм острой и хронической реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), улучшать гематологическое и иммунологическое восстановление, увеличивать общую выживаемость за счет снижения безрецидивной летальности [8]. В большинстве случаев регистрируется снижение массы тела (МТ) после аллоТГСК на 5–10% по сравнению с МТ до аллоТГСК [9]. НН перед аллоТГСК повышает риск длительной (в среднем до 56,4 месяца после аллоТГСК) НН у 20% пациентов [10]. Биоимпедансный анализ состава тела после аллоТГСК позволяет исключать повышение МТ за счет задержки жидкости, связанной с осложнениями ТГСК [11].
НП (нутритивная поддержка; клиническое питание) при проведении ТГСК остается непростой клинической задачей, хотя широко используется в трансплантационных центрах. Необходимость в НП возникает при аллоТГСК у 92% пациентов, при аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК) – у 37% [12].
При проведении режима кондиционирования возникает повреждение слизистого барьера желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Повреждение слизистого барьера ЖКТ – сложный и динамичный патобиологический процесс, который снижает качество жизни, повышает риски возникновения сепсиса, веноокклюзионной болезни, острой РТПХ и летальности. Мукозит начинается, когда завершается режим кондиционирования. Появление, продолжительность и тяжесть течения мукозита коррелируют с течением агранулоцитоза [13].
Энтеральное питание (ЭП) стимулирует продукцию гормонов кишечника, предотвращает атрофию слизистой оболочки, улучшает кровоток в слизистой оболочке и моторику ЖКТ, стимулирует образование слизи и секрецию секреторного иммуноглобулина А (sIgA), снижает бактериальную транслокацию из ЖКТ. В отсутствие тяжелого повреждения слизистого барьера ЖКТ ЭП и парентеральное питание (ПП) одинаково эффективны для поддержания нутритивного статуса [5].
Полное ПП рекомендуется пациентам, у которых ожидается длительный период (в зависимости от протокола лечения, гастроинтестинальных осложнений, тяжелых мукозитов, продолжительности агранулоцитоза, тромбоцитопении) значительного ограничения приема пищи (≥ 7–10–14 дней), чтобы восстановить отрицательный азотный и калорийный балансы [14]. При проведении аллоТГСК большинству пациентов требуется полное ПП. Продолжительность и выраженность НН при ТГСК сложно прогнозировать в клинической практике. Тяжелая НН при онкогематологических заболеваниях перед началом интенсивной противоопухолевой терапии встречается достаточно редко по сравнению с онкологическими заболеваниями. Выраженное повреждение слизистого барьера ЖКТ препятствует адекватному ЭП, приводит к НН, потере веса, мальабсорбции и дефициту питательных микроэлементов. Полное ПП способствует атрофии ворсинок, увеличивает проницаемость кишечника, снижает содержание sIgA в просвете и усиливает бактериальную транслокацию. Полное ПП улучшает отдаленные результаты (общую выживаемость, безрецидивную выживаемость, время возникновения рецидива) аллоТГСК в отличие от аутоТГСК, даже если пациенты достаточно питаются [15]. При проведении аутоТГСК пациенты не получают или получают незначительную пользу от полного ПП. Высокий индекс массы тела (ИМТ) не требует ПП [12]. Назначение ПП требует индивидуального подхода. ПП может быть более предпочтительным по сравнению с зондовым питанием при высоком риске кровотечений, инфекций. Выявление тяжелой НН до начала ТГСК и тщательный мониторинг возможности приема пищи во время ТГСК позволяют оптимально назначать ПП.
ЭП не ассоциируется с мальабсорбцией, клинически значимыми желудочно-кишечными расстройствами. Продолжительность ЭП коррелирует с улучшением нутритивного статуса (p<0,0001) [5].
ПП при ТГСК ассоциировано с более высокой частотой осложнений по сравнению с ЭП, например возникновением экзокринной недостаточности поджелудочной железы, более выраженной гипоальбуминемией, более частой и продолжительной диареей, фебрильной лихорадкой [5, 16, 17]. Существует значимая корреляция между продолжительностью ПП и продолжительностью д...
