Современные методы сохранения фертильности у пациенток с онкологическими заболеваниями органов репродуктивной системы

В обзоре обсуждаются методы сохранения генетического материала у пациенток репродуктивного возраста с новообразованиями органов репродуктивной системы. Приводятся данные зарубежных и отечественных статей, найденных в PubMed по актуальной теме. Лечение онкологических заболеваний органов репродуктивной системы проводится преимущественно радикальным удалением детородных органов. В связи с этим направление онкофертильности стало неотъемлемой частью жизни пациенток после хирургического и химио-лучевого лечения. В статье описывается влияние гонадотоксичного лечения на функцию яичников. Сохранение генетического материала и реализация репродуктивного потенциала женщины являются важными аспектами, влияющими на качество жизни в будущем. Применение инновационных технологий в сохранении фертильности позволяет определить оптимальную тактику ведения пациенток, страдающих различными видами онкологических заболеваний. Рассмотрены стандартные методы сохранения генетического материала у онкологических больных. Обсуждаются современные программы сохранения фертильности: in vitro дозревание ооцитов (IVM), полученных из ткани яичника, криоконсервация овариальной ткани и комбинация этих методов.
Заключение. Данный обзор научной литературы демонстрирует важную роль инновационных методов сохранения фертильности (IVM, криоконсервация овариальной ткани) для пациенток с онкологическими заболеваниями органов репродуктивной системы.

Направление «онкофертильность» появилось в конце 90-х гг. прошлого столетия и объединило специалистов, занимающихся реабилитацией репродуктивной функции онкологических больных. Было показано, что сохранение репродуктивного материала приводит к повышению качества жизни пациентов, снижает тяжесть психологического расстройства от потери фертильности, которое может быть сильнее и глубже, чем смирение с мыслью об онкологическом заболевании, предстоящей терапии и последующей за ней длительной реабилитации. Вероятное бесплодие из-за рака у женщин может быть более разрушительным для сознания, чем само принятие диагноза рак, и возможность иметь ребенка после излечения является важным стимулом в предстоящей терапии и реабилитации [1–3].

В связи с современной тенденцией отсроченного деторождения возрастает число женщин, у которых рак диагностируют раньше, чем наступает их первая беременность [4]. Исходя из этого, сохранение фертильности является важной проблемой для онкологических пациентов репродуктивного возраста и неотъемлемой составляющей в консультировании пациентов до начала лечения онкологического заболевания. Американское общество клинических онкологов указывает на то, что онкологические пациенты обеспокоены вопросом сохранения фертильности [4]. Своевременная оценка онкологических и репродуктивных характеристик больных и выбор доступных методов сохранения фертильности, не нарушающих лечение основного заболевания, стали важнейшими компонентами современной онкологической помощи женщинам. Тем не менее организация такой помощи далеко не совершенна. Так, в одном из опросов онкологов было показано, что 61% специалистов обсуждают с пациентами влияние потенциального гонадотоксичного лечения на будущую фертильность женщины, 45% опрошенных врачей никогда не задумывались о рекомендации пациентам консультации репродуктолога и лишь 15% направляли их к специалистам узкого профиля [5].

Эволюция вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) способствовала разработке методов и стратегий для сохранения фертильности у больных раком. Они включают в себя фармакологическую защиту яичников от гонадотоксичного воздействия химиотерапии с применением агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), транспозицию яичников, криоконсервацию ооцитов, эмбрионов или ткани яичника [6]. В 2013 г. Американское общество клинических онкологов разработало практическое руководство по оптимизации сохранения фертильности у онкологических больных, одна из рекомендаций которого – приступить к сохранению фертильности до начала гонадотоксичного лечения [4].

Выбор вариантов сохранения фертильности у пациенток с онкологическими заболеваниями органов репродуктивной системы напрямую зависит от многих факторов: характера онкологического процесса и тактики предстоящего лечения, прогноза ремиссии онкологического заболевания и выживаемости больной, вероятности потери репродуктивной функции, а также состояния репродуктивной системы пациентки и ее овариального резерва, дающих возможность получить и сохранить репродуктивный материал.

В настоящее время разработаны и используются в клинической практике методы получения и криоконсервации ооцитов/эмбрионов при ряде онкологических заболеваний [7]. Эти методы предполагают стимуляцию яичников в режимах «random start» и требуют отсрочки лечения на 12–14 дней. Такая тактика не может быть применима при ряде гинекологических раков, а именно раке яичников, рецидивирующих пограничных опухолях яичника, раке шейки матки с инвазией в параметрий, раке матки II–III стадий. Указанные нозологические формы рака требуют немедленного хирургического лечения, как правило, заключающегося в потере репродуктивных органов с последующей химио-лучевой терапией [8].

Кроме того, эти программы не подходят для девочек препубертатного возраста, реабилитация которых в плане нормального фенотипического развития и сохранение будущей фертильности являются актуальной проблемой современной медицины [9]. В связи с этим особенно актуальной является разработка инновационных методов сохранения фертильности для пациенток с гинекологическим раком. Таким пациентам требуется персональная стратегия в выборе оптимального варианта терапии, которая будет определяться совместно онкогинекологом и репродуктологом.

Эпидемиология новообразований репродуктивных органов малого таза

Ежегодно диагностируется почти 100 000 новых случаев гинекологических злокачественных новообразований, и 15–20% этих случаев приходится на женщин в возрасте до 40 лет [10]. Таким образом, значительное число пациенток, страдающих гинекологическими опухолями, имеют детородный возраст на момент постановки диагноза и еще не выполнили свою репродуктивную функцию. Известно, что 8% рака эндометрия, 12% рака яичников и 40% рака шейки матки встречаются у женщин в репродуктивном периоде [11]. Достижения в области раннего выявления рака и улучшенные протоколы лечения значительно увеличили выживаемость пациентов за последние несколько лет. Так, среди всех видов рака яични...

Буняева Е.С., Кириллова А.О., Хабас Г.Н., Абубакиров А.Н., Мишиева Н.Г.