Современные подходы к лечению и профилактике грибковой инфекции мочевых путей

Исследования, проведенные за последние годы, демонстрируют увеличение частоты грибковой инфекции мочевых путей (ИМП). Наиболее распространенными возбудителями грибковой ИМП являются представители рода Candida. Противогрибковая терапия показана при выявлении грибов в моче пациентов с симптомами ИМП, иммунокомпрометированных больных, новорожденных с низкой массой тела, а также перед урологическими оперативными вмешательствами. Для лечения кандидоза мочевых путей рекомендуется применение препаратов группы триазолов, амфотерицина B и флуцитозина. Наиболее распространенным препаратом лечения грибковой инфекции мочевых путей является флуконазол. В отличие от других азолов флуконазол доступен для перорального приема, растворим в воде, до 80% препарата выводится почками в неизменном виде, создавая эффективную концентрацию в моче. Частота чувствительных к флуконазолу штаммов возбудителей грибковой ИМП постепенно снижается. Терапию грибковой ИМП рекомендовано проводить флуконазолом в течение 7–14 дней. Профилактика грибковой ИМП в большинстве случаев не требует лекарственной терапии. В основе мероприятий по предотвращению развития грибковой ИМП лежит коррекция факторов риска развития данного заболевания: своевременное удаление или замена мочевого дренажа, прекращение антибактериальной терапии и восстановление пассажа мочи по мочевым путям.

Введение

В последние годы причиной инфекций различных локализаций все чаще становятся условно-патогенные возбудители [1]. Частота инфекций зависит от состояния иммунного статуса, возраста, пола и тяжести сопутствующих заболеваний [1, 2]. В этиологической структуре инфекций возрастает роль грибковых возбудителей [3, 4].

Грибы Candida занимают 3-е место в мире по частоте выявлений среди инфекций различных локализаций, связанных с оказанием медицинской помощи [5]. Пять представителей: Candida albicans, Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida krusei и Candida glabrata вызывают 95–97% инвазивных грибковых инфекций всех локализаций [6].

Инфекция мочевых путей (ИМП) – наиболее частый вариант нозокомиальной инфекции [6, 7]. Исследования, проведенные за последние годы, выявили увеличение частоты грибковой ИМП. В масштабном европейском исследовании с 2008 по 2017 г. продемонстрировано увеличение доли грибковых возбудителей при микробиологическом исследовании мочи с 0,11 до 0,75% у амбулаторных и с 5,01 до 10,63% у госпитализированных пациентов [8].

Наиболее часто появление грибов в моче связано с контаминацией, колонизацией или ИМП, однако в части случаев эти микроорганизмы могут вызывать и диссеминированный грибковый процесс [8, 9]. Наличие Candida в моче (кандидурия) не всегда сопровождается клиническими проявлениями ИМП и может быть связано с колонизацией мочевых путей по дренажу [10–13]. В этиологической структуре катетер-ассоциированной ИМП у пациентов отделений интенсивной терапии грибы Candida составляют 27–40% и занимают одно из ведущих мест среди всех возбудителей, а у амбулаторных пациентов их доля достигает 5% [10, 13, 14].

Противогрибковая терапия показана при выявлении грибов в моче пациентов: с симптомами ИМП, у иммунокомпрометированных больных, новорожденных с низкой массой тела, а также перед урологическими оперативными вмешательствами [8, 15–17]. Проведение противогрибковой терапии при фунгурии перед урологическими вмешательствами позволяет снижать риск развития инвазивной грибковой инфекции, ассоциированной с высокой летальностью и длительными сроками стационарного лечения [8].

Лечение грибковой ИМП

Обнаружение грибов в моче не всегда требует назначения противогрибковых препаратов. При бессимптомной кандидурии противогрибковая терапия должна проводиться при ее сохранении после удаления или замены мочевого дренажа и наличия предрасполагающих факторов развития инвазивного кандидоза [4, 6, 10, 12, 16, 18–21]. Противогрибковая терапия бессимптомной кандидурии в отсутствие факторов риска инвазивного кандидоза имеет кратковременный эффект и способствует селекции резистентных штаммов Candida spp. [18, 19].

У пациентов с симптомами ИМП и кандидурией на фоне антибактериальной терапии без мочевого дренажа прекращение такого лечения часто не приводит к самопроизвольному исчезновению кандидурии и определяет необходимость назначения противогрибковой терапии [4, 18].

Проведение противогрибковой терапии показано пациентам с бессимптомной кандидурией и с риском развития инвазивного кандидоза: после абдоминальных хирургических вмешательств или трансплантации почки, при нейтропении, тяжелом течении сахарного диабета, при распространенных глубоких ожогах, тяжелой травме, до и после урологических операций и у новорожденных с низкой массой тела [6, 12, 19, 20]. Кроме того, длительная бессимптомная кандидурия определяет необходимость исключения гематогенного почечного кандидоза и дальнейшего обследования пациентов с нейтропенией [4, 12, 18].

Для лечения кандидоза мочевых путей или диссеминированного кандидоза рекомендуется применение препаратов группы триазолов, амфотерицина B и флуцитозина [21]. Многие штаммы грибов обладают природной или приобретенной устойчивостью к противогрибковым препаратам. Например, для штамма Candida tropicalis, выделенного из мочевых путей, уровень резистентности к флуконазолу достигает 50% [22]. В настоящее время считается, что резистентность к азольным препаратам может быть результатом изменений в целевом энзиме – стерол 14α-деметилазе либо сверхэкспрессии, либо в точечных мутациях гена ERG11 [23].

Некоторые представители Aspergillus и Trichosporon asahii устойчивы к амфотерицину В, а большинство представителей зигомицет устойчивы к флуконазолу, итраконазолу и вориконазолу [19]. Проведение точной идентификации грибкового возбудителя ИМП необходимо для успешной терапии грибковой ИМП [4, 19].

Флуконазол – препарат выбора в лечении кандидоза мочевых путей [3, 19, 24, 25]. В отличие от других азолов флуконазол растворим в воде, до 80% препарата выводится почками в неизменном виде, создавая эффективную концентрацию в моче [26]. Флуконазол не активен в отношении Aspergillus spp., однако обладает широким спектром активности и эффективен в отношении наиболее частых возбудителей кандидоза [4, 6, 12, 18, 19]. Известно, что C. albicans и более 55% других представителей этого рода обладают чувствительностью к флуконазолу [19, 23, 25, 27]. У C. glabrata ча...

Стуров Н.В., Попов С.В., Шмельков И.Ю.