Современные подходы к обострению идиопатического легочного фиброза

Обострение идиопатического легочного фиброза (ИЛФ) определяется как острое, клинически значимое респираторное ухудшение, обычно развивающееся в сроки менее 1 мес, которое характеризуется такими новыми изменениями на высоко разрешающейся компьютерной томографии (ВРКТ), как диффузные, двусторонние изменения по типу «матового стекла» и/или консолидатов, и отсутствием других явных клинических причин ухудшения, таких как перегрузка объемом, сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) и др. Обострения ИЛФ подразделяют на «вызванные», т.е. имеющие причины (например, инфекции, хирургические операции, лекарственная токсичность и др.), и идиопатические, когда причину установить не удается.
В рандомизированных исследованиях годичная заболеваемость обострениями ИЛФ составляет около 8%, а в ретроспективных исследованиях достигает 19%. Тяжелые формы ИЛФ являются важным фактором риска развития обострений этого заболевания. Внутригоспитальная летальность при обострении ИЛФ составляет более 50%, а средняя выживаемость после обострения –
1–4 мес.
В настоящее время отсутствуют методы терапии, эффективность которых была бы доказана при обострении ИЛФ. В реальной клинической практике пациентам с обострением ИЛФ чаще всего назначают высокие дозы глюкокортикостероидов (ГКС) и антибиотики. Антифибротическая терапия способна уменьшить риск развития обострений: показано, что терапия нинтеданибом приводит к снижению числа подтвержденных/подозреваемых обострений ИЛФ на 68%. Необходимо дальнейшее изучение возможных методов профилактики и терапии обострений ИЛФ в клинических исследованиях.

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) – хроническое, неуклонно прогрессирующее заболевание легких неизвестной этиологии [1–3]. Прогноз заболевания очень плохой: средняя выживаемость больных ИЛФ, по данным крупных эпидемиологических исследований, составляет около 3 лет, а выживаемость в течение 5 лет – около 30% [4, 5]. Наиболее частой причиной смерти больных ИЛФ становится прогрессирующая дыхательная недостаточность [6, 7].

Несмотря на относительно постепенное прогрессирование ИЛФ, течение заболевания может осложняться остро возникающими эпизодами ухудшения симптомов, которые предложено обозначать как обострение ИЛФ [8–12]. Впервые на проблему развития обострений при ИЛФ обратили внимание японские врачи [8], впоследствии это осложнение было описано в работах клиницистов из Европы и США [10, 11].

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

В 2007 г. были представлены первые согласованные критерии обострения ИЛФ [11], которые были пересмотрены международной рабочей группой в 2016 г. (табл. 1) [13]. В новом документе обострение ИЛФ определяется как острое, клинически значимое респираторное ухудшение, обычно развивающееся в сроки менее 1 мес, которое характеризуется такими новыми изменениями на высоко разрешающейся компьютерной томографии (ВРКТ), как диффузные, двусторонние изменения по типу «матового стекла» и/или консолидатов, и отсутствием других явных клинических причин ухудшения, таких как перегрузка объемом, сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) и др. [13].

Это более широкое определение, основанное на критериях, которые доступны для реальной клинической практики. В противоположность предыдущему определению авторы предложили подразделять обострения ИЛФ на «вызванные», т.е. имеющие причины (например, инфекции, хирургические операции или другие процедуры, лекарственную токсичность), и идиопатические, т.е. те случаи, где причину установить не удается [13].

Клиницисты, занимающиеся ведением пациентов с обострением ИЛФ, должны тщательно изучить возможные экстрапаренхиматозные (внелегочные) причины ухудшения заболевания (такие как ТЭЛА, пневмоторакс, плевральный выпот) и попытаться выявить рентгенологические (новые билатеральные инфильтраты по типу «матового стекла»/консолидации) или гистологические признаки (свидетельства острого повреждения легких на фоне картины обычной интерстициальной пневмонии), которые подтверждают диагноз обострения ИЛФ. Центральным методом в диагностической программе обострений ИЛФ служит ВРКТ грудной клетки, которая должна проводиться у всех пациентов (при условии обеспечения всех требований к безопасности процедуры).

Пересмотренное определение обострения ИЛФ является более практичным и позволяет рассматривать его как более широкую гамму острых проблем при ИЛФ. В том случае, когда речь идет об остром событии с неясной причиной и нет всех перечисленных критериев обострения, допустимо использование термина «возможное» обострение ИЛФ [13]. Например, такая ситуация возможна, когда изменения по типу матового стекла присутствуют только с одной стороны либо ВРКТ вообще отсутствует [11].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинически обострение ИЛФ представляет собой быстрое ухудшение респираторных симп-томов, в частности, нарастание одышки в сроки менее 1 мес [11, 13]. К дополнительным признакам можно отнести кашель, повышение продукции мокроты, лихорадку и гриппоподобные симптомы [10, 12, 14, 15]. Так как у многих пациентов при поступлении присутствует тяжелая гипоксемия, нередко требуется их госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для проведения респираторной поддержки [11]. Для обострения ИЛФ характерно наличие PaО2/FiO2

Достоверный диагноз обострения ИЛФ по-прежнему остается сложной клинической проблемой. Для его подтверждения необходимо провести достаточно большой объем диагностических исследований и исключить многие состояния, такие как инфаркт миокарда, ТЭЛА, перегрузка объемом и др.

Необходимым исследованием при обострении ИЛФ является ВРКТ. К наиболее важным находкам ВРКТ относятся новые двусторонние альвеолярные изменения по типу матового стекла и, возможно, консолидаты [16–19]. Эти изменения могут располагаться периферически, мультифокально и диффузно; два последних паттерна ассоциированы с гистологическими изменениями в виде диффузного альвеолярного повреждения (ДАП) [20, 21]. В нескольких исследованиях было показано, что степень вовлечения легочной паренхимы, по данным ВРКТ, связано с клиническими исходами обострения ИЛФ [17–19]. Распределение свежих паренхиматозных затемнений может иметь прогностическое значение: в исследовании М. Akira et al. летальность больных с диффузными паренхиматозными затемнениями составила 100%, мультифокальными затемнениями – 50%, периферическими затемнениями – 17% [16].

Если даже ...

С.Н. Авдеев