Фарматека №5 (238) / 2012

Современные подходы к терапии муковисцидоза

1 марта 2012

1 Научно-клинический отдел муковисцидоза медико-генетического научного центра РАМН, Москва; 2 ГУЗ ЯО “Детская клиническая больница № 1”, Ярославль

В статье представлены основные направления в лечении муковисцидоза, как традиционные с хорошо доказанной эффективностью в отношении выживаемости больных и сохранения легочной функции, так и новейшие технологии, направленные на оптимизацию антибактериальной и противовоспалительной терапии, фармакологическое моделирование ионного транспорта, восстановление функции белка – трансмембранного регулятора муковисцидоза.

Муковисцидоз (МВ) – наследственное заболевание, характеризующееся полиорганными нарушениями с преимущественным поражением бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В последние годы в развитых странах достигли существенного прогресса в терапии больных МВ, что позволило перевести это заболевание из патологии детского возраста со 100 %-ной летальностью в разряд хронических болезней взрослых. Это стало возможным благодаря ранней диагностике и правильной организации медицинской помощи [1].

Централизованная помощь специалистов привела к улучшению показателей выживания и превысила 40-летний возраст в европейских странах. В то же время следует признать замедление темпов роста выживаемости больных во многих развитых странах, несмотря на множество эффективных терапевтических стратегий, оптимизацию антибиотикотерапии [2, 3]. Возможности такого преодоления связывают с общепопуляционным неонатальным скринингом и ранним назначением противовоспалительной и антибактериальной терапии, внедрением жестких мер инфекционного контроля как внутри, так и вне центров МВ. Оптимизация медицинской помощи больным МВ связывается и с созданием специальных регистров пациентов для обеспечения достоверной статистической оценки дальнейшего развития и тенденций в показателях заболевания, эпидемиологической ситуации в регионах, сравнения качества оказания помощи в различных центрах и странах [4].

Выживаемость больных, наблюдавшихся в Московском центре МВ с 2000 по 2010 г., составляет 35,7 года [5]. Здесь сосредоточены наиболее квалифицированные кадры, накоплен богатейший практический опыт; наилучшим образом в России организовано лекарственное обеспечение. Выживаемость больных МВ в целом по России остается существенно ниже европейских показателей.

Сравнение объема и характера базисной терапии с таковыми европейских центров, демонстрирующих более высокую выживаемость больных, позволяет выявлять основные тенденции и слабые стороны в стратегии лечения МВ. Такой анализ был проведен в Ярославском центре МВ, где в 2006 г. был создан регистр больных МВ, включивший 53 пациента, наблюдавшихся с 1990 по 2011 г. Регистр позволил рассчитать основные эпидемиологические показатели: средний возраст больных – 12,9 года, число пациентов старше 18 лет – 22,7 %, средние сроки постановки диагноза – 3,2 года. Медиана выживаемости пациентов на начало 2012 г. составила 26,8 года. Данные по ключевым терапевтическим позициям сравнивались с таковыми, опубликованными Европейским обществом муковисцидоза “ECFS Patient Registry Report 2007 data” (см. рисунок).

Рисунок.

Охват больных заместительной терапией панкреатическими ферментами соответствует числу лиц с недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы (92,7 %), что обеспечивает клиническую компенсацию, подтвержденную отсутствием стеатореи и симптомов мальабсорбции со стороны ЖКТ. Низкий нутритивный статус больных МВ во многом определяет тяжесть течения заболевания и прогноз, поэтому заместительная терапия микрогранулированными панкреатическими ферментами с рН-чувствительной оболочкой наряду с высококалорийной диетой составляет основу базисной терапии МВ [6].

Заболевание легких оказывает наиболее выраженное влияние на прогноз, поэтому оптимизация антибактериальной терапии продолжает оставаться одной из наиболее приоритетных задач и в настоящее время. Кроме того, с течением времени существенно изменяются эпидемиологические показатели микробиологии дыхательных путей. Это связано как с увеличением возраста пациентов, агрессивной ранней антибактериальной терапией, расширением использования ингаляционных препаратов, так и с эволюцией самих патогенов. Особенности фармакокинетики антибактериальных препаратов, обусловленные ускоренным метаболизмом в печени, увеличением системного клиренса, их низкая биодоступность при МВ стимулировали разработку ингаляционных форм препаратов, позволяющих достигать высоких концентраций в бронхиальном дереве [1]. Более десяти лет широко применяют тобрамицин и колистиметат натрия, которые используют как для ранней эрадикации, так и для лечения хронической инфекции, обусловленной Pseudomonas aeruginosa [7–9]. Сегодня спектр ингаляционных антибиотиков стремительно расширяется. В 2010 г. получил одобрение FDA (Food and Drug Administration) к применению азтреонам в виде аэрозоля [10]. Заканчиваются клинические испытания ингаляционного ципрофлоксацина и липосомального амикацина [11, 12]. Вторая фаза исследований новой формы левофлоксацина для аэрозольного применения, проведенных во многих центрах США, завершилась регистрацией препарата [13].

В России использование ингаляционных антисинегнойных антибиотиков в силу проблем регионального медикаментозного обеспечения в подавляющем большинстве центров не соответствует числу больных хронической инфекцией, обусловленной P. aeruginosa и обеспечивает не более трети потребности. Между тем стратегия антибактериальной терапии для больных МВ имеет первостепенное значение, что требует концентрац...

Н.И. Капранов, И.К. Ашерова
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.