Современные представления о кардиалгии

Учение о кардиалгии, возникшее на заре становления человеческой цивилизации, за свою тысячелетнюю историю прошло несколько этапов эволюции и претерпело значительные изменения в современном понимании происхождения этого часто встречающегося в современной повседневной клинической практике клинического симптома. Рассматриваются различные причины, приводящие к возникновению болевого синдрома в грудной клетке, современные методы диагностики, дифференциальная диагностика и методы лечения.

Исторически учение о кардиалгии своими корнями уходит к древнегреческой медицине, которая, несмотря на сильно выраженный духовный компонент в своей концепции, в значительной мере опиралась на естественные причины болезней и рациональные методы их лечения. В соответствии с древнегреческими представлениями о природе боли врачи того времени для описания болевых ощущений, исходящих, по их мнению, из верхнего отдела желудка, стали применять термины καρδιαλγια и καρδιγμοσ. В дальнейшем эти термины были заимствованы древнеримскими врачами, однако в зависимости от контекста они стали обозначать как боль, исходящую из верхнего отдела желудка, так и боль, исходящую из сердца (cardialgia и cardiogmos Галена, а также cardiaca passia Аретия и cardimona Сорания), с учетом анатомической близости и господствовавших тогда представлений о происхождении боли. В древнеримской медицинской школе под термином cardia подразумевалась часть желудка, прилегающая к пищеводу, а термин cordial обозначал относящийся как к области кардии, так и прилегающих органов, включая сердце. Такая терминологическая неопределенность сохранилась и в Новое время, когда термин “кардиалгия“ получил второе рождение в классической работе К.Ф. Рихтера (1671) [1].

К настоящему времени термин “кардиалгия” практически исчез из современной западной медицинской лите-ратуры, уступив место такому поня тию, как “боль в грудной клетке“ (chest pain, Thoraxschmerz, douleur thoracique). В отечественной медицинской литературе термин “торакалгия” в основном применяется в неврологической практике, в то время как терапевты и кардиологи продолжают активно использовать термин “кардиалгия”, подчеркивая особенность локализации болевого синдрома (БС). С точки зрения неврологии в зависимости от локализации выделяют локальную, отраженную и иррадиирущую боль в грудной клетке. Локальная боль может быть связанной с любым патологическим процессом, который воздействует на болевые рецепторы кожи, мышц, сухожилий, связок, суставов, костей и других тканей и ощущается непосредственно в области тканевого повреждения. Отраженная боль распространяется в пределах дерматомов, связанных с иннервацией поврежденных структур, и обычно обусловлена патологией внутренних органов. Иррадиирущая боль, связанная с растяжением, раздражением, сдавлением корешка или соматического нерва, характеризуется бóльшей интенсивностью и дистальным распространением в зону соответствующего дерматома, а также обычно усиливается при кашле, чихании или физической нагрузке. В зависимости от причины в неврологической практике выделяют вертеброгенные (патогенетически обусловленные изменениями в позвоночнике) и невертеброгенные торакалгии. Для кардиологов и терапевтов более важным является наличие или отсутствие ишемического генеза боли в грудной клетке, поэтому клиническая классификация болей в грудной клетке предполагает их разделение на типичную стенокардию, атипичную стенокардию и боль в грудной клетке внесердечного происхождения (табл. 1). Таким образом, в настоящее время целесообразно использовать термин “кардиалгия” в качестве эквивалента боли или чувства дискомфорта в грудной клетке, не связанных с острой или хронической ишемией миокарда (non-cardiac chest pain) [2–4].

Таблица 1. Клиническая классификация боли в грудной клетке [5].

Надо сказать, что истинное число людей, испытывающих боль в грудной клетке по типу кардиалгии, оценить не представляетcя возможным, т. к. не все они обращаются за медицинской помощью. На основании данных популяционных исследований, распространенность кардиалгий в популяции составляет 13–24 %. Из числа обращений к врачу общей практики с жалобами на боль в грудной клетке, на кардиалгии приходится 70–80 %, в то время как частота кардиалгий в структуре БС в области грудной клетки при обращении в отделения неотложной помощи уменьшается до 30 %, составляя 2–5 % всех диагнозов. По данным отечественных авторов, боль в грудной клетке по типу кардиалгии испытывают почти четверть пациентов, обратившихся за медицинской помощью к врачу общей практики. В связи с большой распространенностью кардиалгии, полиморфизмом ее клинических проявлений, отсутствием единых надежных алгоритмов диагностики и стандартов оказания медицинской помощи данной категории пациентов, проблема БС в грудной клетке приобретает еще и существенное экономическое значение для бюджета здравоохранения [6–10].

Рисунок 1. Характерная локализация боли в грудной клетке при различных заболеваниях.

Пациенты с жалобами на боль в области грудной клетки представляют собой одну из наиболее сложных для диагностики категорий. Сам феномен боли, будучи на какой-то период ведущим в клинической картине, одновременно находится в структуре различных аффективных и вегетативных нарушений, патогенетически связанных с болями в сердце. При этом нередко разли...

Самойленко В.В.