Современные представления терапии урогенитального хламидиоза при беременности

Хламидийная инфекция представляет собой одну из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем, возбудителем которой является внутриклеточный микроорганизм Chlamydia trachomatis. Хламидии обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию и способны поражать слизистую оболочку уретры, цервикального канала, прямой кишки, ротоглотки и конъюнктивы глаз. У женщин хламидийная инфекция является причиной возникновения цервицита, уретрита, воспалительных заболеваний органов малого таза, трубно-перитонеального бесплодия. Во время беременности данная инфекция является провоцирующим фактором развития преждевременных родов, прежде­временного разрыва плодных оболочек, внутриутробного инфицирования плода, рождения маловесных детей. Анализ исследований, представленных в данном обзоре, обосновывает необходимость своевременного выявления и лечения хламидийной инфекции, особенно во время беременности.  В связи с этим выбор эффективного и безопасного препарата в период гестации является актуальным вопросом. В обзоре рассмотрены принципы диагностики и схемы лечения урогенитального хламидиоза у беременных. Приведены данные клинических исследований по эффективности и безопасности применения азитромицина в терапии цервицита хламидийной этиологии у данной категории пациентов.
В статье представлено описание клинических случаев по применению препарата «Азитромицин ЭКСПРЕСС» у беременных женщин с диагностированной инфекцией C. trachomatis. 
Заключение: Прием препарата «Азитромицин ЭКСПРЕСС» сопровождался клиническим и микробиологическим выздоровлением, при этом отсутствовали как нежелательные реакции на фоне лечения, так и осложнения в анте- и постнатальном периоде.

Вклад авторов: Тютюнник В.Л., Михайлова О.И., Кан Н.Е., Мирзабекова Д.Д. – разработка дизайна исследования, получение данных для анализа, обзор публикаций по теме статьи, статистический анализ полученных данных, написание текста рукописи.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Все пациентки подписали добровольное информированное согласие на публикацию своих данных.
Для цитирования: Тютюнник В.Л., Михайлова О.И., Кан Н.Е., Мирзабекова Д.Д. Современные представления терапии урогенитального хламидиоза при беременности. 
Акушерство и гинекология. 2024; 4: 148-154 
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.64

Хламидийная инфекция представляет собой одну из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, возбудителем которой является Chlamydia trachomatis, характеризующаяся высокой долей бессимптомного течения (до 70% у женщин) [1, 2].

Варьирование распространенности хламидийной инфекции в популяции связано с возрастными особенностями. Наиболее высокая заболеваемость отмечается у лиц в возрасте до 25 лет. В 2018 г. в Российской Федерации зафиксировано 27,7 случая хламидийной инфекции на 100 000 населения. У детей в возрасте от 0 до 14 лет заболеваемость составила 0,22 случая на 100 000 населения, в возрасте 15–17 лет – 36,0 случая, а у лиц старше 18 лет – 33,4 случая на 100 000 населения [1].

Особенности возбудителя и патогенез заболеваний

Существуют различные серотипы C. trachomatis, мишенями которых являются определенные анатомические участки человеческого тела. Серотипы А, В, ВА, С инфицируют слизистую глазного яблока, что приводит к такому заболеванию, как трахома; серотипы D-K нацелены на урогенитальный тракт и могут вызывать воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) и внематочную беременность, а также являться причиной трубного фактора бесплодия. Серотипы L1–L3 специфически вызывают венерическую лимфогранулему, которая является язвенным заболеванием, поражающим аногенитальную область [2–4].

C. trachomatis имеет двухфазный цикл развития. Внеклеточное элементарное тельце (ЭТ) хламидии – мелкая (0,2–0,5 мкм) сферическая структура с трехслойной клеточной стенкой является метаболически инертной инфекционной формой [5]. При контакте с клеткой-хозяином ЭТ связывается с протеогликанами на эпителиальных клетках с последующим взаимодействием с различными рецепторами на поверхности клетки, такими как рецептор маннозы, рецептор манноза-6-фосфата, рецептор эпидермального фактора роста, рецептор фактора роста фибробластов и др. [5, 6].

Присоединение C. trachomatis к клетке-хозяину сопровождается активным процессом ремоделирования актина, облегчающим проникновение микроорганизма в цитоплазму. После проникновения в вакуоль, называемую включением, ЭТ трансформируется в неинфекционную репликативную, метаболически активную форму, называемую ретикулярным тельцем (РТ). Данные тельца используют энергетические ресурсы клетки-хозяина, что способствует репликации бактерий путем бинарного деления [4–6]. РТ делятся 8–24 ч, конденсируются и превращаются в новые ЭТ, которые после разрушения клетки через 48–72 ч выделяются во внешнюю среду. Этим начинается новый цикл размножения хламидий, который длится около 48 ч [1].

При неблагоприятных условиях роста, характеризующихся наличием антибиотика или иммунного ответа хозяина, начинается состояние персистенции внутри включения, при котором C. trachomatis остается жизнеспособной [4, 5]. В этой персистирующей форме C. trachomatis существенно повышает синтез и высвобождение своих шаперонинов, известных как GroEL, из клеток-хозяев [4, 7]. GroEL действует как фактор вирулентности, который способствует выживанию бактерии, модулируя иммунные реакции хозяина и подавляя активацию провоспалительных реакций, ингибируя апоптоз. Кроме того, GroEL запускает иммунные реакции в организме хозяина, способствуя патогенности микроорганизма [7].

При инфицировании местная провоспалительная реакция, инициируемая эпителиальными клетками хозяина, рекрутирует иммунные клетки, такие как макрофаги, нейтрофилы, дендритные клетки, естественные киллеры, Т- и В-клетки, к месту инфекции [7, 8]. Иммунные клетки секретируют провоспалительные цитокины и хемокины и стимулируют процесс хронического воспаления за счет высвобождения активных форм кислорода и деградирующих ферментов, включая дефензины, эластазу, коллагеназу, катепсины и лизоцим [5, 7, 8].

C. trachomatis использует различные механизмы уклонения от иммунного ответа хозяина, включая направленную продукцию множественных протеаз, ингибирование экспрессии главного комплекса гистосовместимости путем индукции бета-интерферона и ингибирование апоптоза в инфицированных клетках [4, 8, 9]. Среди различных протеаз важное значение для развития инфекции имеет хламидийный протеазоподобный фактор активности (CPAF) [10]. Существуют исследования, показывающие, что CPAF может подавлять высвобождение провоспалительных цитокинов, таких, как CXCL10, и разрушать эффекторы врожденного иммунитета, такие как ядерный фактор-каппа B, а также другие транскрипционные факторы. Как следствие, пораженные нейтрофилы подавлены и не реагируют на активацию различными стимулами [7, 8, 10]. Таким образом, считается, что C. trachomatis контролирует иммунные реакции и может подавлять или изменять реакцию хозяина на другие патогены, также присутствующие в организме, что увеличивает вероятность вторичного инфицирования [9, 10].

Клинические проявления хламидийной ин...

Тютюнник В.Л., Михайлова О.И., Кан Н.Е., Мирзабекова Д.Д.