Современные рекомендации по ведению больных внебольничной пневмонией

В статье представлены современные рекомендации по диагностике и лечению внебольничной пневмонии. Описаны основные возбудители, приведены критерии постановки диагноза, показания к госпитализации, критерии тяжелого течения пневмонии, а также схемы эмпирической терапии в зависимости от места лечения, тяжести течения заболевания и сопутствующей патологии.

Введение

Внебольничная пневмония (ВП) в настоящее время определяется как острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, возникшее во внебольничных условиях и сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, продукция мокроты, боль в грудной клетке, одышка), а также рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких [1].

Внебольничная пневмония является распространенным заболеванием у взрослых. Согласно отчетам Минздрава, заболеваемость пневмонией в Российской Федерации в 2010 г. составила 414,3 на 100 тыс. взрослого населения. При этом за последние годы отмечена тенденция к росту данного показателя [2]. Внебольничная пневмония занимает одно из ведущих мест в структуре смертности от инфекционных болезней [3]. Летальность при ВП зависит от тяжести течения и характера изучаемой популяции. Так, у амбулаторных пациентов этот показатель не превышает 1–5 %, а при госпитализации в стационар составляет 8–10 %. Следует отметить, что наибольшую проблему представляет тяжелая ВП, летальность при которой может достигать 40–50 % [1, 3, 4].

Внебольничная пневмония остается не только актуальной медицинской, но и социально-экономической проблемой для развитых стран. Ежегодные затраты на ВП в странах Европы составляют около 10 млрд евро [5]. Прямые затраты на ВП в США, по расчетным данным экспертов, превышают 17 млрд долл. в год [6]. По данным проспективного клинико-экономического исследования, выполненного в РФ в 2006–2007 гг., медиана прямых затрат на лечение одного госпитализированного пациента с ВП составила 10 610 руб., а у лиц с тяжелым течением заболевания, наличием осложнений и неблагоприятных факторов риска достигала 54 751 руб. [7].

В связи с этим быстрая и точная диагностика заболевания, определение тяжести течения, своевременное начало и адекватный выбор антимикробных препаратов (АМП) для пациентов с ВП являются важным предиктором благоприятного прогноза и сокращения затрат на медицинскую помощь данной категории больных. При этом знание спектра ключевых возбудителей и их чувствительности к АМП лежит в основе рациональной эмпирической антимикробной терапии ВП.

Этиология

Наиболее частым бактериальным возбудителем ВП остается Streptococcus pneumoniae, на долю которого приходится до 30–50 % случаев заболевания известной этиологии. Два других микроорганизма – Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae – чаще встречаются при нетяжелом течении заболевания (до 20–30 % в структуре возбудителей). Нетипируемая Haemophilus influenzae чаще вызывает ВП у курильщиков и пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [1].

Klebsiella pneumoniae и Escherichia coli (реже другие представители семейства Enterobacteriaceae), как правило, встречаются среди пациентов с факторами риска (сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, алкоголизм и др.). Вероятность стафилококковой пневмонии возрастает у людей пожилого возраста и после перенесенного гриппа, а инфицирование Pseudomonas aeruginosa – лиц с муковисцидозом, бронхоэктазами, при применении системных глюкокортикостероидов, цитостатиков, предшествующей длительной АМТ. Legionella pneumophila – редкий возбудитель внебольничной пневмонии, однако легионеллезная пневмония чаще требует госпитализации и характеризуется сравнительно высокой летальностью [1, 8].

Определенную роль в этиологии ВП могут играть респираторные вирусы (гриппа, коронавирусы, респираторно-синцитиальный, метапневмовирус человека, бокавирус и др.), которые, по данным ряда исследований, выявляются у 30 % пациентов с подтвержденной ВП [9, 10]. Следует отметить, что в большинстве случаев инфекции, вызываемые группой респираторных вирусов, характеризуются нетяжелым течением, однако у лиц пожилого и старческого возраста при наличии сопутствующих бронхолегочных заболеваний или вторичного иммунодефицита они могут ассоциироваться с развитием тяжелых, нередко угрожающих жизни осложнений.

Важно подчеркнуть, что нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или ко-инфекция, которая может быть вызвана как ассоциацией различных бактериальных возбудителей (например, S. pneumoniae с H. influenzae или M. pneumoniae), так и их сочетанием с респираторными вирусами [1].

Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. У пациентов с нетяжелым течением заболевания в структуре возбудителей преобладают пневмококки, M. pneumoniae и Ch. pneumoniae, часто выявляются респираторные вирусы. В этиологии тяжелой ВП, требующей лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии, возрастает роль L. pneumophila, Staphylococcus aureus и энтеробактерий [1].

Клинический диагноз и методы диагностики ВП

Согласно клиническим рекомендациям Российского респираторного общества и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) 2010 г., диагноз пневм...

А.И. Синопальников, Р.С. Козлов, С.А. Рачина, Н.Н. Дехнич