Современные способы оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы объемом больше 80 см3

Ориентиром выбора метода оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) объемом более 80 см3 служат Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology – EAU). Текущие стандарты оперативного лечения – это открытая аденомэктомия, гольмиевая и биполярная энуклеация. Лазерная вапоризация, тулиевая энуклеация и трансуретральная элетрорезекция – операции второй линии. Некоторые способы находятся в стадии развития. Цель настоящей работы – систематизировать все имеющиеся пути хирургического лечения ДГПЖ больших размеров для более удобного практического использования.

Оперативное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) составляет значимую часть работы любого урологического отделения. В рутинной практике объем предстательной железы – один из главных критериев выбора вида операции. Цель настоящего обзора: систематизировать все имеющиеся пути хирургического лечения ДГПЖ больших размеров для более удобного практического использования. Европейская ассоциация урологов (European Association of Urology – EAU) рекомендует открытую аденомэктомию (простую простатэктомию), гольмиевую и биполярную энуклеации в качестве операций первой линии для объема предстательной железы более 80 см3.

Лазерная вапоризация, тулиевая энуклеация и трансуретральная электрорезекция – операции второй линии [1]. Проведен анализ публикаций по ключевым словам: доброкачественная гиперплазия простаты; оперативное лечение; аденомэктомия, простая простатэктомия; энуклеация; эмболизация простатических артерий, в имеющихся базах данных (Medline, PubMed, Scopus).

Открытая аденомэктомия (простая простатэктомия). Чреспузырная аденомэктомия известна более 100 лет. Была предложена несколькими авторами в течение короткого периода времени: P. J. Freyer – в 1901 г., E. Fuller – в 1895-м и С. П. Федоровым – в 1908 г. [2]. Позадилонный доступ предложен несколько позже А. Т. Лидским и T. Millin – в 1923 и 1945 гг. соответственно [3,4]. Менее популярен промежностный доступ, предложенный Х. Х. Янгом [5]. Также известна методика пузырно-капсулярного разреза для удаления аденоматозных тканей [6]. Отечественными урологами разработаны различные модификации этих способов, целью которых стало улучшение результатов лечения. Экстрауретральная аденомэктомия предложена Н. Ф. Сергиенко в 1979 г. Отличительной чертой операции стала возможность сохранения простатического отдела уретры [7]. Окончательный гемостаз – основной хирургический прием аденомэктомии вне зависимости от доступа. Для чреспузырной аденомэктомии представлены различные оригинальные съемные и несъемные гемостатические швы [8, 9]. Для позадилонного доступа через капсулу простаты предложено не меньшее количество различных способов окончательного гемостаза: прошивание разреза капсулы простаты, дорзального венозного комплекса; прошивание простатических ножек; комбинация этих методов [10–15]. С появлением эффективной биполярной коагуляции операция стала относительно популярной среди отечественных урологов в первое десятилетие XXI в. Появились способы, комбинирующие электрокоагуляцию с лигированием и упрощающие вмешательство, в частности техника РМАПО [16]. Множественные варианты окончательного гемостаза (как для чреспузырной аденомэктомии, так и для позадилонной) косвенно свидетельствуют о сложности проблемы, об отсутствии какого-то одного простого в исполнении и эффективного способа остановки кровотечения. Для последних десятилетий XX в. послеоперационная смертность составила 3–3,8%. Основные причины смертности: тромбоэмболия легочной артерии (56,2%), сепсис (18,7%), кровотечения из желудочно-кишечного тракта (6,2%) [17]. Исследования, проведенные в XXI в., демонстрируют уровень смертности менее 0,25% для европейских стран [18, 19]. Анализируя общий процент осложнений, складывается впечатление, будто он не претерпел радикальных изменений за последние 30–40 лет: в пределах 12,5–23,02% в конце ХХ в. и на уровне 17,3% в первое десятилетие XXI в. При этом геморрагические и инфекционные осложнения встречаются наиболее часто [18, 19]. В сравнительных исследованиях позадилонной и чреспузырной аденомэктомии лучшие результаты достигаются при выполнении позадилонного доступа. В то же время, по мнению ряда авторов, одним из преимуществ чреспузырной аденомэктомии считается возможность симультанной коррекции сопутствующей урологической патологии – камни и дивертикулы мочевого пузыря, камни нижней трети мочеточника [16, 20–22].

Трансуретральная электрорезекция. Монополярная трансуретральная резекция простаты (М-ТУР) – первый способ малоинвазивной операции, принципиально изменивший идеологию хирургии предстательной железы. Последовательная техн...

Р.Г. Биктимиров, А.Г. Мартов, Т.Р. Биктимиров, А.А. Капутовский