Современные тенденции в лекарственной терапии резектабельного местно-распространенного рака желудка

Рак желудка является одной из самых актуальных проблем современной онкологии. Хирургическое вмешательство в настоящее время является основным методом лечения резектабельных форм рака желудка, однако в целом показатели выживаемости остаются неудовлетворительными. На данный момент комбинированное лечение является стандартным подходом. Современная лекарственная терапия, помимо химиотерапии, включает таргетную и иммунотерапию, и она значительно изменилась за последние несколько лет. При этом схемы периоперационной химиотерапии отличаются. В последние годы периоперационная терапия с использованием новых агентов, таких как таргетные препараты и ингибиторы иммунных контрольных точек (ИКИ), также была исследована с многообещающими результатами. Периоперационная терапия стала неотъемлемой частью стратегий лечения и требует дальнейшего изучения. В данном обзоре продемонстрированы современные схемы периоперационной терапии, ее последние достижения и представлены перспективы на будущее.

Введение

Рак желудка (РЖ) является одной из самых актуальных проблем современной онкологии, занимая 5-е место среди наиболее часто встречаемых злокачественных новообразований и 4-е место среди причин смертности от рака в мире [1]. По данным GLOBOCAN, в 2022 г. в мире было зарегистрировано 968 350 новых случаев заболевания РЖ, а летальность от рака желудка составила 659 853 случая [2]. Начиная с 90-х гг. XX в. за счет появления эффективной противоязвенной терапии значительно уменьшилось количество случаев кардиоэзофагеального рака, возникших на фоне язвенной болезни желудка, хронических рефлюкс-гастрита и эзофагита. При этом наблюдался заметный рост заболеваемости среди молодых людей, а именно в возрасте до 50 лет, как в странах с низкой, так и с высокой распространенностью РЖ [3, 4]. В странах с высокой заболеваемостью РЖ, таких как Япония и Южная Корея, разработанные программы скрининга, основанные на проведении регулярной эзофагогастродуоденоскопии, привели к высокой частоте выявляемости раннего РЖ и за счет этого к существенному снижению смертности [5, 6]. Эффективность ранней диагностики в России, к сожалению, по-прежнему остается низкой: РЖ I стадии диагностируется у 8–10% пациентов, местно-распространенный (II–III стадии) – у 45–47%, диссеминированный – в 40–45% среди впервые выявленных случаев. Результаты выживаемости при РЖ остаются неудовлетворительными прежде всего из-за поздней диагностики, а также ограниченных возможностей лечения метастатического заболевания [7].

Несмотря на большое количество операбельных случаев РЖ, частота прогрессирования заболевания после радикального хирургического лечения остается главной проблемой. По данным Kim S.G. и соавт. [8], 5-летняя выживаемость составляет 58% для пациентов с патоморфологической стадией IIIA, 40,8% – при IIIB стадии, 20,2% – при IIIC стадии и более [9]. Выбор лечебной тактики определяется распространенностью опухолевого процесса. В данной статье анализ современных методик лечения будет касаться только группы больных с резектабельным местно-распространенным РЖ IB–III стадий (T2-4N0-3M0). Хирургическое вмешательство у пациентов данной группы остается единственным радикальным методом лечения [10]. Учитывая высокую частоту прогрессирования заболевания после радикального хирургического вмешательства, рекомендуются комбинированные стратегии лечения, которые могут включать в себя периоперационную, адъювантную и/или неоадъювантную химиотерапию (НАХТ) [11–13, 16, 19]. Стандарты лечения РЖ в разных странах кардинально отличаются. Так, в странах Восточной Азии на данный момент стандартом лечения местно-распространенного резектабельного РЖ IB–III стадии является хирургическое лечение на первом этапе с последующей адъювантной химиотерапией [14, 15]. Во многих странах Западной Европы отдают предпочтение периоперационной химиотерапии. Преимущества и недостатки этих подходов активно обсуждаются, и вопрос выбора оптимального подхода к лечению резектабельного РЖ в мире остается открытым.

За последние десятилетия было исследовано несколько режимов периоперационной терапии с целью уменьшения риска прогрессирования и улучшения показателей выживаемости пациентов с РЖ (значимые рандомизированные клинические исследования представлены в таблице). Однако по-прежнему оптимальная стратегия лечения резектабельного РЖ на текущий момент является предметом дискуссий.

Тотальная неоадъювантная химиотерапия

Периоперационная химиотерапия стала стандартом лечения резектабельного местно-распространенного РЖ во многих странах западного мира и в РФ. Режим полихимиотерапии по схеме FLOT является стандартом лечения в западных странах на основании исследования FLOT4-AIO, в то время как, в частности, в Китае стандартом периоперационной терапии стал режим SOX на основании исследования RESOLVE. Тем не менее в Японии периоперационная химиотерапия применяется нечасто [14, 19], поскольку среди японской популяции пациентов пока отсутствуют данные, убедительно доказавшие ее преимущество по сравнению с адъювантной химиотерапией.

В настоящее время схема FLOT рекомендована ассоциацией Российского общества клинической онкологии RUSSCO для проведения периоперационной химиотерапии РЖ [11]. Согласно рекомендациям, показаниями к применению данной схемы являются опухоли с клинически определяемой степенью T>1a или с поражением регионарных лимфоузлов. Наиболее часто используется схема, когда проводят 4 курса химиотерапии FLOT в предоперационном режиме, затем после перерыва длительностью 4–6 недель выполняется хирургический этап лечения и через 8–12 недель после операции дополнительно проводят еще 4 курса химиотерапии в аналогичном режиме (вне зависимости от лечебного патоморфоза опухоли). Однако согласно исследованиям MAGIC [20] и FLOT4 [17] около 10% пациентов не прошли полный объем предоперационной химиотерапии, а 50% не смогли перенести послеоперационный ...

Титов К.С., Андрейцев И.Л., Греков Д.Н., Кузьменко А.А., Лебедев С.С., Подзолкова Н.М., Чекини А.К., Соколов Н.Ю., Миненкова А.Г.