Современные возможности адъювантной терапии внебольничной пневмонии

01.03.2013
Просмотров: 926

Внебольничная пневмония (ВП) является серьезной медицинской проблемой, сопряженной для некоторых категорий пациентов с высокой летальностью. Антибиотикотерапия ВП не всегда достаточно эффективна, в первую очередь из-за резистентности патогенов, что диктует необходимость поиска дополнительных (адъювантных) методов лечения. Рассматриваются перспективы применения при ВП глюкокортикостероидов, дротрекогина альфа, гранулоцито-колониестимулирующего фактора, статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, N-ацетилцистеина. Подчеркивается, что, хотя адъювантная терапия ни в коем случае не заменяет антибактериальную терапию, при ряде патологических состоянии (в частности, остром респираторном дистресс-синдроме) она может улучшать прогноз.

История развития пf0cbод0ba7ходо21deв к лечен8e5fию пc8adне4ef8вмон7820ий имееf8d3т во8b68лно38d1образный х5364арактер – от пf0cbолнef84ого оптимизма до21de пf0cbолнef84ого разочарован8e5fия. Восторг пf0cbо пf0cbово8b68ду эффективно38d1сти а91ceнтибиотиков сменялся унын8e5fием из-da42за8273 в8971озрастающей рез4319истентно38d1сти к н8e5fим, пf0cbоявлен8e5fие но38d1выb575х препаратов во8b68звращало энb878тузиазм, сменявшийся очередным пров4da7алом и т. д. В то ж2eb6е вef7dремя пf0cbостоянно38d1 про6c38до21deлжался пf0cbоиск до21deпf0cbолн8e5fительных, не4ef8аd9bdнтибактериальных средств лечен8e5fия, пf0cbоскольку пf0cbолнef84ого удо21deвлетво8b68рен8e5fия при0dfb теa7f9рапии пc8adне4ef8вмон7820ий антcba7ибиотики не4ef8 при0dfbно38d1силиf954 и не4ef8 при0dfbно38d1сят. В на5fc8стоящееf8d3 вef7dремя пf0cbоиск таких4a7e пf0cbод0ba7ходо21deв продо21de3122лжается, выходя на5fc8 но38d1вый3606 уровеb02aнь.

Эпидемиология вне4ef8больн8e5fично38d1й пне4ef8вмон7820ии (ВП58f1)

Согласно38d1 офи4d4cциально38d1й статистике (Центральный на5fc8учн3807о-исследо21deвательский институт орган8e5fиза8273ции и информатиза8273ции здраво8b68охране4ef8н8e5fия МЗ4cf1 РФ), в 2008007a г. за8273болеваемость пн420fевмон7820ией срb226еди взрослых с89fdоставила 367,2 на5fc8 100 тыс. на5fc8селae8aен8e5fия. Сре34beди отдельных категорий на5fc8селae8aен8e5fия пf0cbоказа8273тель за8273болеваемости суb7d5щественно38d1 выше. Н0a49апри0dfbмер, срb226еди солдат срочно38d1й слf411ужбы он7820 составляет 3783a0–40 ‰.
Следует отметfbe6ить, чт9a6dо в средне4ef8м в пf0cbопуляции лиц моc3e4лодо21deго и средне4ef8го в8971озраста за8273болеваемость пн420fевмон7820ией до21deс845aтигает 1–12 ‰; в старших4a7e во8b68зрастных групп5e93ах – 25-44 ‰.

Согласно38d1 данн2ed6ым Минздравсоцразвития РФ, в 2003 г. в на5fc8шей стране4ef8 смерb986тно38d1сть от пне4ef8вмон7820ии с89fdоставила 31 случай на5fc8 100 тыс. на5fc8селae8aен8e5fия. Летально38d1сть при0dfb ВП58f1 срb226еди лиц моc3e4лодо21deго и средне4ef8го в8971озраста без сопутствующих4a7e за8273б5dceолеван8e5fий – 1–3 %. Сре34beди па7427циентов стар28b1ше 60 лет при0dfb тяж2eb6елом течен8e5fии пf1e7не4ef8вмон7820ии, а такж2eb6е на5fc8личии коморбидных за8273б5dceолеван8e5fий f159рон7820ическая обструктивна5fc8я болезнь л4f4eегких4a7e [ХОБЛ], сердечна5fc8я, печено38d1чна5fc8я, пf0cbочечна5fc8я не4ef8до21deстаточно38d1сть, сах562cарный диабет, алкоголизм, злока5252чественные но38d1во8b68образован8e5fия) этот пf0cbоказа8273тель до21deс845aтигает 15–30 % [1].

В на5fc8стоящееf8d3 вef7dремя во8b68 мно38d1гих4a7e страна5fc8х раdd72зработаны на5fc8циона5fc8льные рекомендации пf0cbо лечен8e5fию ВП58f1 в за8273висимости от ееf8d3 тяж2eb6ести и предпf0cbолагаемых этиологических4a7e агентов. Неb462смотря на5fc8 это, смерb986тно38d1сть от пне4ef8вмон7820ии оста3be9ется не4ef8оправданно38d1 высокой. В Испаb2abн8e5fии в 28c98009 г. опубликовано38d1 исслеde10до21deван8e5fие А. Rodrignez и соавт4489. пf0cbо см9b29ертно38d1сти от бактериально38d1й ВП58f1 в отделен8e5fии интc721енсивно38d1й теa7f9рапии в с6130лучаях адекватно38d1й на5fc8чально38d1й антa234ибактериально38d1й теa7f9рапии. Смертно38d1сть срb226еди иммa09fуно38d1компетентных па7427циентов с89fdоставила 20,7 % в случае пf1e7не4ef8вмон7820ии, в9c0bызванно38d1й Streptococcus pneumoniae, и 28 % при0dfb
не4ef8пне4ef8вмококково8b68й пне4ef8вмон7820ии [2].

Этиологические факd8c9торы пне4ef8вмон7820ии

Тяж2eb6есть пне4ef8вмон7820ии и не4ef8эфb6f6фективно38d1сть стартово8b68й адекватно38d1й антa234ибактериально38d1й теa7f9рапии могут бы3900ть обусловлены резистентно38d1стью пн3d47евмококка и других4a7e во8b68збудителей, вирусно38d1бактериальными ассоциациями.

По данн2ed6ым исс4259ледо21deван8e5fия Alexander Project, в 2000 г. в Гон7820кон7820ге удельный вdf32ес р84a5езистентных к пен8e5fи610aциллину пне4ef8в6da3мококков до21deстиг 75 %, в Ме0d7dксике, Южно38d1й854f Африке и Япf0cbон8e5fии превысил 50 %, в Сbc0aингапуре и США он7820 оказа8273лся болееf8d3 30 %, в Кана5fc8де и Бразилиf954и – около 20 % и только в Росси35d7и составил лишь848d 3,2 % [3].2cdc В Европе высоc132кая резистентно38d1сть регистрируется в Испаb2abн8e5fии, Франции и Словакии – болееf8d3 50 % [4].c475 Доля р84a5езистентных к эритромицину штам7ecaмов пне4ef8в6da3мококков состав-
ляет 50–80 % в страна5fc8х Южно38d1й854f Азии и Япf0cbон8e5fии, болееf8d3 40 % во8b68 Франции и Италии, 25 % в США [3, 5]. Самый н8e5fизки990dй уровеb02aнь рез4319истентно38d1сти в 2000 г.

был отмеч4afbен в Росси35d7и и Бразилиf954и (менееf8d3 4 %) [4].c475

Согласно38d1 результатам просп72e0ективно38d1го мно38d1гоцентрово8b68го исс4259ледо21deван8e5fия ПеГАС7fb1-III (2006–28c98009) в Росси35d7и уровеb02aнь устойчиво8b68сти пне4ef8в6da3мококков к пен8e5fи610aциллину оста3be9ется стабильным и не4ef8 превышает 10 %, при0dfb этом прео3f2cбладают умеренно38d1 резистентные ш331bтаммa09fы. Все пен8e5fициллинрезистентные пне4ef8вмококки сохраняют чувствительно38d1сть к амоксициллину и амоксициллину/клавулана5fc8ту. Резистентно38d1сть к цефтри-
аксон7820у составляет 2,8 %. Устойчиво8b68сть к макaedaролидам в средне4ef8м не4ef8 превышает 10 %, но38d1 отмечается р3333ост рез4319истентно38d1сти к кл1e7aиндамицину [6].

Н0a49аиболееf8d3 высокий уровеb02aнь рез4319истентно38d1сти Haemophilus influenzae к ампициллину на5fc8блюдается во8b68 Франции (34,8 %), США (31,1 %), Словакии (26 %) [7, 8]. В Росси35d7и уровеb02aнь р84a5езистентных к пен8e5fициллина5fc8м штам7ecaмов H. influenzae в 2003–2005 гг. не4ef8 превысил 5,4 % (пf0cbо данн2ed6ым исс4259ледо21deван8e5fия
ПеГАС-II) [6].

В ряде исслd080едо21deван8e5fий продемон7820стрирована5fc8 роль виfcfeрусно38d1-бактериальных ассоциаций во8b68збудителей при0dfb ВП58f1. В Испаb2abн8e5fии M. Angeles Mar2b6acos и соавт4489. иде19e9нтифицировали этиол3a7fогию пне4ef8вмон7820ии в 57 % сл12faучаев: 13 % с5881оставилиf954 в2896ирусы, 33 % – бактерии, 10 % – в2896ирусы и бактерии. Прева97d3лировал пне4ef8вмококк (29 %, 58 пацие5582нтов), на5fc8 втором месте былиe90e респираторные в2896ирусы (23 %, 46 пацие5582нтов) [9]. Ана5fc8логичные
данные опубaf42ликованы в Евроfdd3пейском респираторно38d1м журна5fc8ле в 2008007a г. M. Camps Serra и соавт4489. выявилиf954 вируadd8сную и вирусно38d1-бактериальную этиол3a7fогию пне4ef8вмон7820ии у 12 и 13 % иммa09fуно38d1дефицитных па7427циентов соот821cветственно38d1; не4ef8 удалось в5b1dыявить во8b68збудитель в 34 % случ9e4dаев [10].

Адъювантна5fc8я терапия

Поскольку за8273 пf0cbоследн8e5fие годы рын7462ок антибактериальных препаратов пe523рактически не4ef8 измен8e5fился, взгля8aefды ученых обращаются к пf0cbоиску но38d1выb575х схемe472 и комбина5fc8ций а91ceнтибиотиков, а такж2eb6е к адъювантно38d1й теa7f9рапии. Интеeb0eресные данные опубликовали в 2008007a г. I.6ef1I. Siempos и соавт4489. в систематическом обзор4f0cе,
пf0cbосвященно38d1м адъювантно38d1й теa7f9рапии ВП58f1 [11]. А383cвторы проана5fc8лизировали уж2eb6е опубл16c5икованные раб2179оты, в кот9ea3орых оцен8e5fивалась эффеb01cктивно38d1сть рfdd4азличных препаратов, в ча9482стно38d1сти глюкокортикостероидо21deв (ГКС1366), ак9a87тивированно38d1го протеина5fc8 С (дрот6033рекогин альфа), антикоагулянтов, гранулоцитоколон7820иестимулирующего фактde70ора (ГКС1366Ф), не4ef8инвазивно38d1й вентиляции л4f4eегких4a7e при0dfb леч4b64ен8e5fии тяж2eb6елой пне4ef8вмон7820ии; статино38d1в, ингc36bибиторов ангa57fиотензинпревращающего фермента, β2-адрено38d1агон7820истов, ок6f60сида азотe158а в теa7f9рапии не4ef8тяж2eb6елой ВП58f1 у иммa09fуно38d1компетентных па7427циентов.

В та212cбл. 1 представлены рекомендации пf0cbо адъювантно38d1й теa7f9рапии ВП58f1 Европейского респираторно38d1го общ60b4ества (ERS) и Ам9454ериканского торакально38d1го общ60b4ества (ATS).

Таблица 1. Рекомендации пf0cbо адъювантно38d1й теa7f9рапии ВП58f1.

Роль ГКС1366 в леч4b64ен8e5fии тяж2eb6елой пf1e7не4ef8вмон7820ии, ОРД269aС, септического шока пf0cbо-прежне4ef8му оста3be9ется дискутабельно38d1й. В систематическом обзоре J.I.45a7 Salluh и соавт4489., опубликованно38d1м в 2008007a г., проана5fc8лизированы раб2179оты, пf0cbосвященные данно38d1й пробa542леме [12]. В та212cбл. 2 представлены св256eеден8e5fия о четырех исс4259ледо21deван8e5fиях при0dfbмене4ef8н8e5fия ГКС1366 при0dfb ВП58f1.

Таблица 2. Исследо21deван8e5fия ГКС1366 при0dfb ВП58f1.

Только в двух6f7c исс4259ледо21deван8e5fиях было пf0cbоказа8273но38d1 пf0cbоложительно38d1е влиян8e5fие ГКС1366 на5fc8 выживаемость па7427циентов.

В отечественно38d1й лит15d9ературе в отно38d1шен8e5fии ГКС1366 имеются следующие рек2955омендации: во8b68зможно38d1 испf0cbользован8e5fие н8e5fизк0442их4a7e до21deз ГКС1366 (гидрокортизон7820 100 мг 3 раза8273 в сут86f2ки в течен8e5fие 5–10910f дне4ef8й) при0dfb “рефр97cfактерно38d1м” септическом шоке, пf0cbодо21deзрен8e5fии на5fc8 не4ef8до21deстаточно38d1сть на5fc8дпf0cbочечн8e5fиков (больные с преf2d9дшествующим при0dfbемом стероидо21deв) [13].

Исследо21deван8e5fие P2984ROWESS пf0cbоказа8273ло биологическую акbdf6тивно38d1сть ак9a87тивированно38d1го протеина5fc8 С (дрот6033рекогин альфа) и его клин8e5fическую эффеb01cктивно38d1сть для больefbdных тяж2eb6елым се5ef0псисом со с2743татистически до21deстоверным сн8e5fиж2eb6ен8e5fием отно38d1674fсительно38d1го рbb12иска летально38d1го ис33c0хода на5fc8 19,4 % и абсолютным сн8e5fиж2eb6ен8e5fием летально38d1сти на5fc8 6,1 % [14]; при0dfb ретроспективно38d1м ана5fc8лизе даннb75fых па7427циентов с пн420fевмон7820ией без сепсиса раз7953личий пf0cbо см9b29ертно38d1сти не4ef8 пf0cbолучено38d1. Патогене4ef8тические эффекb11aты дротрекогина5fc8 альфа связа8273ны с его а642bнтитромботическим действием (ингибирован8e5fие Va- и VIIIa-факторов сdcb8вертыван8e5fия крови), не4ef8прямым профи8047брино38d1литическим действием (пf0cbодавляет ингc36bибитор активатора плазмино38d1гена5fc8-1 и огран8e5fичивает выработку тромбина5fc8ктивируемого ингc36bибитора фибрино38d1лиза8273), а такж2eb6е противо8b68во8b68спалительным дa498ействием, обусловленным пf0cbодавлен8e5fием фактde70ора не4ef8кроза8273 опухолей, блок2c63ирован8e5fием адгезии лейкоцитов к селектина5fc8м, огран8e5fичен8e5fием тdef1ромбин8e5fиндуцированно38d1й во8b68спалительно38d1й реакции в эндо21deтелии сосудо21deв микр4aceоциркуляторно38d1го русла.

Соотношение выживших пациентов с ВБ, принимавших и не принимавших статины

Антикоагулянты при0dfbменяются в с6130лучаях тяж2eb6елой пf1e7не4ef8вмон7820ии, осложне4ef8нно38d1й ДВС-с8b98индромом, ОРДС4505: рекомендуется введе5117н8e5fие гепарина5fc8 до21de 20 тыс. ЕД в сут86f2ки пf0cbод кожу94c9 живо8b68та (4 раза8273 в сут86f2ки пf0cbо 5000 ЕД), илиf954 инфуза8273матом капельно38d1, илиf954 еж2eb6ечасными внутривенными ин0cbcъекциями пf0cbод кон7820тролем ак9a87тивированно38d1го частично38d1го тромбопластино38d1во8b68го вреecb7мен8e5fи (он7820о не4ef8 до21deлж0480но38d1 увеличиваться болееf8d3 чемeb41 в 2 раза8273 пf0cbо сравне4ef8н8e5fию с но38d1рмой) либо введе5117н8e5fие н8e5fизкомолекулярных гепарино38d1в в терапевтических4a7e до21deзировках.

В ряде не4ef8больших4a7e исслd080едо21deван8e5fий изучалось при0dfbмене4ef8н8e5fие ГКС1366Ф в леч4b64ен8e5fии ВП58f1 и се46bcпсиса. Достоверно38d1й эффективно38d1сти в отно38d1шен8e5fии летально38d1сти и длительно38d1сти госпитализа8273ции не4ef8 было устано38d1влено38d1 н8e5fи в исследо21deван8e5fии S. Nelson и соавт4489. (1998), н8e5fи в мультицентрово8b68м дво8b68йно38d1м слепf0cbом плацебокон7820тролируемом исследо21deван8e5fии пf0cbо испf0cbользован8e5fию филгр9946астима у па7427циентов с тяж2eb6елой пн420fевмон7820ией и се5ef0псисом (R.K. Root и соавт4489., 2003). Перво8b68е исслеde10до21deван8e5fие, одна5fc8ко, пf0cbоказа8273ло, чт9a6dо при0dfbмене4ef8н8e5fие филгр9946астима пациентами
с ВП58f1, во8b68зможно38d1, сн8e5fижает рbb12иск осложне4ef8н8e5fий (ОРД269aС, ДВС-сef1aиндром, эмпиема) [15, 16].

В отно38d1шен8e5fии средне4ef8тяж2eb6елой ВП58f1 исслd080едо21deван8e5fий еще меньше. E.M052a. Mortensen и соавт4489. опубликовали результаты двух6f7c исслd080едо21deван8e5fий, в кот9ea3орых было продемон7820стрировано38d1 сн8e5fиж2eb6ен8e5fие 30-дне4ef8вно38d1й летально38d1сти срb226еди па7427циентов, при0dfbн8e5fимавших4a7e до21de пне4ef8вмон7820ии ингc36bибиторы ангa57fиотензинпревращающего фермента и стe19cатины [17, 18]. Н0a49а рисунке представлено38d1 соотно38d1шен8e5fие выживших4a7e па7427циентов с ВБ, при0dfbн8e5fимавших4a7e и не4ef8 при0dfbн8e5fимавших4a7e стe19cатины.

Есть не4ef8которые данные, чт9a6dо N8427-ацетилцистеин – антиок6f60сидант, при0dfbменяемый при0dfb разно38d1образных во8b68спалительных за8273болеван8e5fиях органо38d1в дыхан8e5fия, мож2eb6ет такж2eb6е испf0cbользоваться в адъювантно38d1й теa7f9рапии ВП58f1, т. к. с патогене4ef8тической то1aa2чки зрен8e5fия осно38d1ву во8b68спалительных процессов различно38d1й этиоb45bлогии составляет окислительный стреe619сс. Н0a49аше вн8e5fиман8e5fие при0dfbвлекла работа А.Л. Алcbccяви и Г.А. Курбано38d1во8b68й
(2007), в котор9172ой было проана5fc8лизировано38d1 состоян8e5fие обмена5fc8 ок6f60сида азотe158а при0dfb включен8e5fии N-ацетилцистеина5fc8 в комплексную терап1a0dию больefbdных ВП58f1. В исслеde10до21deван8e5fие былиe90e вклюdbefчены 35 па7427циентов, пf0cbоловина5fc8 из кот9ea3орых пf0cbолучала N8427-ацетилцистеин в стан9faeдартно38d1й до21deзировке 600 мгef28/сут. У всех па7427циентов в активную фаa962зу за8273болеван8e5fия в э4ff0ритроцитах и кон7820денсате выдb796ыхаемого во8b68здуха регистрировалось увеличен8e5fие уровня ок6f60сида азотe158а, пероксин8e5fитрита, активно38d1сти н8e5fитратредуктазы на5fc8 фон7820е выраж2eb6енно38d1й депрессии фермента Н38d2АДФН-диафоразы. В группе боль5472ных, пf0cbолучавших4a7e N8427-ацетилцистеин, к 10-му дню лечен8e5fия вышеуказа8273нные пf0cbоказа8273тели но38d1c2f8рмализовались, в то вef7dремя как у ост5728альных па7427циентов их4a7e уровеb02aнь сн8e5fизился, но38d1 не4ef8 до21deстиг пf0cbоказа8273телей здо21deровых лиц. Таким обра0098зом,
N8427-ацетилцистеин спf0cbособствует во8b68сстано38d1влен8e5fию внутриклеточно38d1го баланса ок6f60сида азотe158а и улу5aabчшает течен8e5fие пне4ef8вмон7820ии [19].

В отно38d1шен8e5fии эффекта N-ацетилцистеина5fc8 при0dfb леч4b64ен8e5fии ОРДС4505 сущca5aествует мно38d1го за8273рубежных пубfbb6ликаций, в кот9ea3орых не4ef8 отмеч4afbено раз7953личий пf0cbо летально38d1сти в групп5e93ах без N-ацетилцистеина5fc8 и при0dfb при0dfbмене4ef8н8e5fии выс7556оких4a7e до21deз препарата, но38d1 в ряде случ9e4dаев сн8e5fижались вef7dремя респираторно38d1й пf0cbоддержки и час4f76тота мультиорганно38d1й не4ef8до21deстаточно38d1сти. В 2010 г. опубaf42ликованы результаты исс4259ледо21deван8e5fия,
проведенно38d1го в НИИ пульмон7820ологии пf0cbод руково8b68дство8b68м С.Н.bdf4 Авдееf8d3ва и А.Г.2839 Чучалина5fc8, в кот2f6eором пациентам с ОРДС4505 на5fc8 фон7820е вирусно38d1й пне4ef8вмон7820ии N8427-ацетилцистеин вво8b68дился в течен8e5fие 7 дне4ef8й в до21deзе 70 мг на5fc8 1 кг мас9f44сы тела в сут86f2ки.

И хfce0отя раз7953личий пf0cbо летально38d1сти пf0cbолучено38d1 не4ef8 был97caо, была отмечена5fc8 тенде9ce7нция к уменьшен8e5fию длительно38d1сти респираторно38d1й пf0cbоддержки и вреecb7мен8e5fи пребыван8e5fия больefbdных в отделен8e5fии реан8e5fимации и интc721енсивно38d1й теa7f9рапии и в стациона5fc8ре за8273 счет болееf8d3 быстрого и зна5fc8чительно38d1го улучшен8e5fия пf0cbоказа8273телей
оксигена5fc8ции (через 1 сут86f2ки PaO2/FiO2 253 ± 29 п129cротив 178 ± 24 ммa09f рт. ст.; р = 0,05), пf0cbовышен8e5fия сердечно38d1го индекса (от3797 2,52 ± 0,121ad1 до21de 2,66 ±0,1b4573 л/мин/м2; р = 0,034) и ударно38d1го объема лево8b68го ж2eb6елудо21deчка (при0dfbр3333ост от 50 ± 6 до21de 58 ± 8 мл; р = 0,041). Такж2eb6е отмеч4ef0алась тенде9ce7нция к уменьшен8e5fию числа случ9e4dаев пf0cbолиорганно38d1й не4ef8до21deстаточно38d1сти (23,1 п129cротив 64,3 %; р = 0,077) [2728b0].В за8273ключен8e5fие следует отметfbe6ить, чт9a6dо хfce0отя адъювантна5fc8я терапия н8e5fи в коем случае не4ef8 за8273меняет антибактериальную терап1a0dию, при0dfb ряде пато4532логических4a7e состоян8e5fий (в ча9482стно38d1сти, ОРДС4505) она5fc8 мож2eb6ет улучшать прогно38d1з. В
на5fc8стоящееf8d3 вef7dремя продо21deлжается пf0cbоиск оптимальных адъda04ювантных препаратов лечен8e5fия ВП58f1 и режимов их4a7e до21deзирован8e5fия.

Скачать PDF-файл статьи

Список литературы

1. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония у взрослых // Consilium-medicum 2007. Т. 9. № 3.
2. Rodrigez A, Lisboa T, Blot S, et al. Mortality in ICU patients with bacterial community-acquired pneumonia: when antibiotics are not enough. Intensive Care Med 2009;35(3):430–38.
3. Huff J, White A, Power E, et al. 10-year trends in penicillin and erythromycin resistant S. pneumoniae
for 5 European countries and the USA. The Alexander Project [abstract C2 1624]. In: Abstracts from the 42nd Interscience conference on antimicrobial agents and chemotherapy. San Diego, USA: American Society of Microbiology; 2002.
4. Зубков М.Н. Современные проблемы резистентности пневмотропных патогенов //Пульмонология 2007. № 5. С. 5–13.
5. Schito GC, Debbia EA, Marchese A. The evolving threat of antibiotic resistance in Europe: new data from the Alexander Project. J Antimicrob Chemother 2000;46(suppl. T1):3–9.
6. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Российское респираторное общество, МАКМАХ, М., 2010.
7. Low D.E. Antimicrobial drug use and resistance among respiratory pathogens in the community. Clin Infect Dis 2002;33 (suppl. 3):S206–13.
8. Richter SS, Brueggemann AB, Huynh HK, et al. A 1997–1999 national surveillance study: Moraxella catarrhalis and Haemophilus influenzae antimicrobial resistance in 34 US Institutions. Int J Antimicrob Agents 1999;13:99–107.
9. Angeles Marcos M, Camps M, Pumarola T, et al. The role of viruses in the aetiology of communityacquired pneumonia in adults. Antivir Ther 2006;11(3):351–59.
10. Camps Serra M, Cervera C, Pumarola T, et.al. Virological diagnosis in community-acquired pneumonia in immunocompromised patients. Eur Respir J 2008;31(3):618–24.
11. Siempos II, Vardakas KZ, Kopterides P, Falagas ME. Adjunctive therapies for communityacquired
pneumonia: a systematic review. JAntimicrob Chemother 2008;62:661–68.
12. Salluh JI, Póvoa P, Soares M, et al. The role of corticosteroids in severe community-acquired
pneumonia: a systematic review. Crit Care 2008;12(3):R76.
13. Авдеев С.Н. Осложнения внебольничной пневмонии. В кн: Пневмония / Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Н.Е. Чернеховской. М., 2002. С. 134–81.
14. Laterre PF, Garber G, Levy H, et al. Severe communityacquired pneumonia as a cause of severe
sepsis: data from the PROWESS study. Crit Care Med 2005;33:952–61.
15. Nelson S, et al. A randomized controlled trial of filgrastim as an adjunct to antibiotics for treatment
hospitalized patients with community-acquired pneumonia. J Infect Dis1998;178(4):1075–80.
16. Root RK, Lodato RF, Patrick W, et al. Multicenter, double-blind, placebo-controlled study of the
use of filgrastim in patients hospitalized with pneumonia and severe sepsis. Crit Care Med 2003;31(2):367–73.
17. Mortensen EM, Restrepo MI, Anzueto A, Pugh J. The effect of prior statin use on 30-day mortality for patients hospitalized with communityacquired pneumonia. Respir Res 2005;6:82–8.
18. Mortensen EM, Restrepo MI, Anzueto A, Pugh J. The impact of prior outpatient ACE inhibitor
use on 30-day mortality for patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Pulm Med 2005;13:12.
19. Аляви А.Л., Курбанова Г.А. Состояние обмена оксида азота при включении N-ацетилцистеина в комплексную терапию больных внебольничной пневмонией //Проблемы туберкулеза и болезней легких
2007. № 9. С. 20–24.
20. Авдеев С.Н., Батын С.З., Мержоева З.М., Чучалин А.Г. Высокие дозы N-ацетилцистеина при остром респираторном дистресссиндроме // Пульмонология 2010. № 3.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также