Современные возможности и дальнейшие перспективы фармакотерапии ожирения

Существует острая необходимость в поиске эффективных фармакологических методов лечения, направленных на борьбу с растущей эпидемией ожирения. За последние 3 года был одобрен ряд новых препаратов для снижения веса. Большинство из них влияют на гипоталамические пути формирования аппетита через допаминергические или серотонинергические сигналы. Некоторые из них являются комбинированными препаратами, что позволяет использовать более низкие дозы, уменьшить возможность развития побочных эффектов, но представляются менее понятным с точки зрения долгосрочных результатов. Наиболее интересный подход по-прежнему заключается в том, чтобы имитировать эндогенные сигналы сытости с использованием подавляющих аппетит гормонов. Интересно также изучение термогенеза бурой жировой ткани с целью увеличения расхода энергии в покое и более эффективного влияния на вес. Фармакотерапия ожирения уже прошла несколько сложных этапов, улучшилось понимание путей, регулирующих энергетический баланс, и возможностей их коррекции. В то же время накопленный практический опыт и новые исследования дают больше уверенности в том, что современные подходы к управлению массой тела одновременно достаточно эффективны и безопасны.

Как следствие научно-технического прогресса и переедания ожирение превратилось в эпидемию во многих странах по всему миру. Показатели распространенности ожирения во всех возрастных группах продолжают расти в геометрической прогрессии, наиболее быстрыми темпами – в развивающихся странах. Растущая глобальная распространенность ожирения угрожает свести к минимуму отмеченное в течение последних нескольких десятилетий улучшение в ожидаемой продолжительности жизни. В настоящее время 600 млн взрослых, т.е. 13% мирового населения, страдают ожирением (имеют индекс массы тела [ИМТ] ≥30 кг/м2) [1] и отмечают его последствия. Существенное увеличение детского и подросткового ожирения является особой причиной для беспокойства, т.к. повышенный ИМТ часто сохраняется во взрослом возрасте и приводит к омоложению хронических заболеваний. Текущие прогнозы предполагают, что 20% взрослого населения будет страдать ожирением к 2030 г., что непременно повлечет за собой катастрофическое увеличение расходов здравоохранения на их лечение.

Ожирение увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, хронической болезни почек, сахарного диабета (СД) 2 типа, рака, заболеваний дыхательных путей, репродуктивной и опорно-двигательной систем. Профилактические меры по решению проблемы ожирения на уровне всего населения имеют важное значение, но до сих пор они были недостаточно результативны. Изменение образа жизни может быть эффективным, но у значительной части пациентов наблюдаются неадекватные результаты. Так, в исследовании Look Ahead только 46% пациентов при изменении образа жизни достигли 5% потери веса [2]. Кроме того, как только пациенты заканчивают придерживаться рекомендаций по здоровому образу жизни, у подавляющего большинства вес возвращается и даже нарастает по сравнению с первоначальным. Таким образом, чрезвычайно остро стоит вопрос сохранения здорового веса на продолжительный срок. Бариатрические операции приводят к устойчивой потере веса, но остаются крайне дорогостоящими, влекут за собой небольшую, но значимую послеоперационную смертность и риск долгосрочных осложнений, а значит, не могут рассматриваться как приоритетный путь решения проблемы.

Хорошо известно, что ожирение лежит в основе развития различных патологических состояний, включая резистентность к инсулину, нарушения углеводного обмена, дислипидемию, системную гипертензию, неспецифическое воспаление, жировую инфильтрацию печени (рис. 1) [3] и приводит к развитию серьезных хронических заболеваний, инвалидизации и сокращению продолжительности жизни.

Жировая ткань признана активным эндокринным органом. Так, адипокины участвуют в регуляции обмена липидов и глюкозы, а также играют роль в развитии различных заболеваний обмена веществ. Кроме того, избыточное висцеральное жировое депо способствует активному выделению свободных жирных кислот в портальный кровоток, что может быть решающим фактором в нарушении чувствительности к инсулину [4]. Резистентность к инсулину является неотъемлемым признаком метаболического синдрома и основным предиктором развития СД 2 типа и атеросклероза. Резистентность к инсулину определяется как понижение способности тканей реагировать на действие инсулина. Инсулин стимулирует хранение триглицеридов в жировой ткани, запуская несколько механизмов, в т.ч. содействуя дифференциации преадипоцитов в адипоциты, увеличивая поглощение глюкозы и жирных кислот, полученных из циркулирующих липопротеинов. Насыщенные жирные кислоты (но не ненасыщенные жирные кислоты) индуцируют синтез церамидов и ингибирование синтеза керамидов, тем самым поддерживают и усиливают резистентность тканей к инсулину. J. Haus и соавт. [5] сообщили, что плазменный уровень церамидов повышен у пациентов, страдающих ожирением и СД 2 типа и что это способствует развитию инсулинорезистентности.

Продолжают накапливаться данные о взаимо­связи ожирения и онкологических заболеваний, которые подтверждают, что распространенность рака различной локализации увеличивается в несколько раз или возрастает его тяжесть при повышении ИМТ. В настоящее время имеется лишь ограниченный объем доказательств, в основном полученных из корреляционных исследований. Эпидемиологические исследования показывают, что ожирение представляет собой значительный фактор риска для развития рака, хотя точные механизмы этого до сих пор не определены. Было показано, что у пациентов с различными видами рака, включая рак желудка, эндометрия, простаты и молочной железы, имеются низкие уровни циркулирующего адипонектина [6]. Адипонектин обладает антиангиогенным эффектом посредством ингибирования пролиферации и миграции эндотелиальных клеток, тем самым ингибирует рост первичной опухоли, что приводит к апоптозу эндотелиальных клеток. Другое исследование продемонстрировало более высокий риск развития колоректального рака у мужчин с низким уровнем адипонектина [7].

Кроме того, ожирение может быть связано с некоторыми иммуноопосредованными расстройствами, такими как астма. Исследования последних лет определили важные...

Т.Ю. Демидова, М.В. Стельмах