Терапия №1 / 2019
Современные возможности инструментального лечения артериальной гипертензии
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
В статье рассматриваются различные аспекты лечения больных артериальной гипертензией в свете рекомендаций ESC/ESH (2018) и возможности дополнительных инструментальных методов лечения, таких как почечная денервация, стимуляция каротидных барорецепторов, денервация каротидного тела, стимуляция срединного нерва и подвздошный артериовенозный анастомоз. Отдельное внимание уделяется неинвазивным методам коррекции артериального давления, в частности чрескожной электронейростимуляции.
Активный интерес к вопросам выявления и лечения артериальной гипертензии (АГ) обусловлен ее высокой значимостью как самого распространенного неинфекционного заболевания в мире, являющегося основной причиной критических поражений сердечно-сосудистой системы, почек и головного мозга, в связи с чем Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет борьбу с этим состоянием среди приоритетных направлений, имеющих целью снижение глобальной заболеваемости и смертности [1, 2].
АГ страдает более миллиарда человек, или 20% населения Земли (ВОЗ, 2015), а смертность от ишемической болезни сердца и инсульта, как ее наиболее грозных осложнений, удваивается при увеличении систолического артериального давления (САД) на каждые 20 мм рт.ст. [3]. Повышение артериального давления (АД) — причина каждого седьмого летального исхода, приводящая к большему числу смертей, чем любой другой фактор риска (около 10 млн человек в год) [4].
Лечение АГ в соответствии с современными отечественными и европейскими рекомендациями начинается с коррекции образа жизни: ограничения потребления соли (
Медикаментозная антигипертензивная терапия (АГТ) должна незамедлительно назначаться всем пациентам с АГ 2–3 степени, больным АГ 1 степени при неэффективности мер по модификации образа жизни, а также может быть рассмотрена у пациентов с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт.ст.) очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений [5].
В качестве начальной медикаментозной АГТ пациентам с АГ могут быть рекомендованы основные 5 классов препаратов, которые продемонстрировали наиболее эффективное снижение АД и сердечно-сосудистых событий: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов (БКК) и тиазидные или тиазидоподобные диуретики. Учитывая низкую эффективность монотерапии, эксперты ESC/ESH для большинства пациентов с АГ с самого начала медикаментозного лечения рекомендуют использование фиксированных комбинаций двух классов АГТ. Предпочтительными являются сочетания блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) (ингибитора АПФ или БРА) с БКК или диуретиком. Исключение составляют ослабленные пожилые больные и пациенты с АГ 1 степени и низким риском сердечно-сосудистых событий, которым возможно проведение монотерапии. Бета-адреноблокаторы могут быть использованы на любом этапе лечения в случае наличия у пациента сердечной недостаточности, стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, фибрилляции предсердий, беременности или ее планирования. При недостаточной эффективности двойной терапии рекомендуется комбинация из трех препаратов (блокатор РААС с БКК и тиазидным/тиазидоподобным диуретиком). Если АД не достигает целевых значений и в этом случае, то к лечению следует добавить спиронолактон или другие диуретики, такие как эплеренон или амилорид, бета-адреноблокатор (предпочтительнее бисопролол) или альфа-адреноблокатор (доксазозин) [5].
Тем не менее, несмотря на существующее разнообразие антигипертензивных препаратов с широким патогенетическим диапазоном точек приложения и доказанной эффективностью, лишь около 40% пациентов принимают АГТ, и только 25–35% из них достигают рекомендованных целевых значений АД [3]. Показатели контроля АД остаются низкими во всем мире независимо от региона, будь то страны с высоким или низким уровнем дохода. Рекомендации ESC/ESH по лечению АГ (2018) устанавливают более строгие целевые показатели АД (≤130/80 мм рт.ст. в общей популяции и ≤140/90 мм рт.ст. у пожилых пациентов с АГ), что делает достижение контроля АД еще более сложным. Основными причинами недостижения ...
