Терапия №4 / 2019
Современные возможности компьютерной томографии в диагностике ишемической болезни сердца
1) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, г. Москва;
2) ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский университет)» Минздрава России
Современные возможности компьютерной томографии (КТ) коронарных артерий позволяют с высокой точность оценить состояние просвета коронарного русла, состав атеросклеротической бляшки и ремоделирование артерии в месте стеноза. В последние годы были определены КТ-признаки нестабильности бляшки, позволяющие прогнозировать риск развития острого коронарного синдрома (ОКС). В данном обзоре представлены данные многоцентровых рандомизированных исследований по оценке эффективности КТ-ангиографии (КТА) в обследовании больных стабильной ишемической болезни сердца (ИБС) и ОКС и освещены перспективные направления КТ-диагностики функциональной значимости стеноза и ишемии миокарда.
Несмотря на экономические затраты, направленные на повышение эффективности диагностики и лечения, сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смертности населения развитых стран мира. Стандартизация алгоритма обследования пациентов с клиникой ишемической болезни сердца (ИБС) способствует раннему выявлению атеросклеротического поражения коронарных артерий и снижению риска развития острого коронарного синдрома (ОКС). В течение последнего десятилетия компьютерная томография (КТ) сердца и коронарных артерий с внутривенным контрастированием вошла в стандарты диагностики стабильной ИБС и ОКС. Появление компьютерных томографов нового поколения с 64 и более рядами детекторов позволило значительно улучшить качество изображений и достоверность оценки состояния коронарного русла. Особенно это касается аппаратов с широким детектором (320 рядов), позволяющих за один оборот рентгеновской трубки одномоментно получать 640 томографических срезов толщиной 0,5 мм, захватывающих всю область сердца. Такой режим томографии исключает артефакты от движения стола, значительно снижает артефакты от сердечных сокращений и лучевую нагрузку.
КТ В АЛГОРИТМЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС
Данные многоцентровых исследований доказали, что КТА обладает высокой отрицательной прогностической ценностью [1–4]. Это послужило основанием включения КТ в международные рекомендации для диагностики ИБС у пациентов низкого и среднего риска в качестве альтернативы стресс-тестам (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности C) [5], а также для исключения окклюзирующего поражения коронарных артерий и дифференциальной диагностики с расслаивающей аневризмой аорты и тромбоэмболией легочной артерии у больных с атипичным затяжным болевым синдромом в грудной клетке без специфических изменений на ЭКГ и отрицательным тестом на тропонин (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности A) [6]. Аналогичные положения отражены в отечественных публикациях и рекомендациях по ИБС и ОКС [7–10].
В исследованиях PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain, всего 10 003 больных) и SCOT-HEART (Scottish Computed Tomography of the Heart; всего 4146 больных) было показано, что КТА по крайней мере так же эффективна, как и стандартные методы диагностики ИБС [11, 12]. В исследовании PROMISE пациенты с неуточненной ИБС были рандомизированы на две группы: пациенты, которым выполнялась КТА, и пациенты, прошедшие нагрузочные тесты на ИБС (из которых в 68% случаев была выполнена сцинтиграфия миокарда по протоколу покой/нагрузка). Конечная точка оценивалась по развитию серьез...
