Современный алгоритм диагностики и лечения острого гестационного пиелонефрита в крупном промышленном городе

Цель исследования: разработка современного алгоритма диагностики и лечения острого гестационного пиелонефрита в крупном промышленном городе и изучение возможностей фитотерапии как составной части данного алгоритма.
Материалы и методы. Исследование состояло из двух этапов и включило 629 больных, пролеченных за 12лет (2010—2021) в Перми с населением 1,1 млн чел. На первом этапе осуществляли апробацию разработанного алгоритма диагностики и лечения острого гестационного пиелонефрита у 440 беременных. Был создан Единый городской центр неотложной помощи больным гестационным пиелонефритом с круглосуточным дежурством 3 урологов и смежных специалистов, что ускорило госпитализацию больных в 2,1 раза. Больным выполняли обследование 1-го уровня, включившее ультразвуковое исследование (УЗИ), бактериологическое исследование (посев) мочи и другие методы исследований. Тяжелым больным (подозрение на гнойный пиелонефрит, бактериемический шок, уросепсис, почечная недостаточность) затем выполняли обследование 2-го уровня, включившее магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) и углубленные лабораторные тесты.
Результаты. При срочном обследовании острый гнойный пиелонефрит выявлен у 27 (6,1%) больных, которым в сроки 2-5 ч от момента госпитализации выполнено13 открытых операций (11 органосохраняющих, 2 нефрэктомии) и 14 мини-инвазивных (чрескожная нефростомия, пункция абсцесса почки). У 286 больных диагностирован серозный обструктивный пиелонефрит, пассаж мочи восстановлен установкой стента или мочеточникового катетера. У 127 больных с серозным необструктивным пиелонефритом осуществляли консервативную антибактериальную терапию. Положительные результаты лечения отмечены у 439 (99,8%) больных: выздоровление у 95%, значительное улучшение у 4,8% при летальности 0,2%. Койко-день снизился на 30,4%.
На втором этапе в течение 4 лет провели сравнительное рандомизированное исследование 189 беременных с острым серозным пиелонефритом. В 1-й группе 94 больные получали стандартную терапию по внедренному алгоритму, во 2-й группе у 95 больных к лечебной схеме добавлено применение Канефрона Н в течение 60 дней. Во 2-й группе результаты лечения оказались лучше: выздоровление отмечено у 96,8% больных, улучшение у 3,2%, в 4,0 раза сократилось число беременных с лейкоцитурией и в 4,1 раза — с бактериурией, что предупредило возникновение повторных атак острого пиелонефрита. Канефрон Н по сравнению со стандартной терапией повысил клубочковую фильтрацию на 12,3%, диурез — на 14,2%, усилил азотовыделительную функцию почек; в более ранние сроки препарат способствовал исчезновению лабораторных признаков инфекции мочевыводящих путей, уменьшил число преждевременных родов, рождения мертвых и недоношенных детей.
Заключение. В результате разработки и внедрения алгоритма диагностики и лечения острого гестационного пиелонефрита и создания единого центра лечения таких больных удалось существенно сократить сроки госпитализации и стационарного лечения, добиться хороших результатов лечения у 99,8% больных. Включение в схему лечения длительной фитотерапии Канефроном Н повысило эффективность лечения, улучшило функцию почек у больных, значительно уменьшило число беременных с лейкоцитурией и бактериурией, снизило риск повторной атаки пиелонефрита.

Введение. Одна из задач, поставленных правительством РФ, — увеличение рождаемости и рождение полноценного потомства. В связи с этим возрастает значение эффективного лечения заболеваний у беременных.

Среди форм патологии беременности ведущее место занимают инфекции мочевыводящих путей [1—3]. Особенно опасен острый гестационный пиелонефрит, который встречается у 4—17% беременных [1, 2, 4, 5]. Гестационный пиелонефрит часто становится причиной серьезных осложнений беременности, которые непосредственно влияют на акушерские исходы, состояние плода и новорожденного [6, 7]. Так, при гестационном пиелонефрите достаточно высока материнская смертность (1—8%), часто встречаются септический шок (у 6—13%), плацентарная недостаточность (у 30-42%), мертворождение (у 6-12%), преждевременные роды (у 15-18%), рождение недоношенного ребенка с малой массой (у 9-17%) [3-9].

Диагностика и лечение острого гестационного пиелонефрита еще далеки от совершенства [3, 8, 9]. До сих пор в обследовании беременных женщин некоторые врачи допускают применение рентгеновских и радиоизотопных методов [4], в лечении редко используется стентирование мочеточника, выполняется необоснованно много операций, в частности нефрэктомий [4, 10]. Наблюдается много осложнений и летальных исходов [4, 5, 7, 11].

Во многих крупных городах острый гестационный пиелонефрит лечат в нескольких, в т.ч. небольших и недостаточно оснащенных, урологических отделениях, некоторые из которых не имеют современной диагностической техники, а врачи не владеют высокотехнологичными миниинвазивными методиками. Это распыляет силы и средства урологической службы, не способствует выработке единых подходов к диагностике и лечению, снижает эффективность терапии [4]. Поэтому важнейшей задачей является организация городских центров неотложной помощи и лечения беременных с острым пиелонефритом, разработка алгоритма обследования и лечения данной категории больных.

Нередко отсутствует преемственность между урологической и акушерско-гинекологической службами [6, 8], после выписки из урологического стационара беременные не наблюдаются урологом, не получают адекватной антибактериальной терапии, что приводит к рецидивам лейкоцитурии и бактериурии [8, 9], а 25% больных повторно госпитализируются с новой атакой пиелонефрита [7, 8].

Сложной проблемой является антибактериальное лечение гестационного пиелонефрита [2, 12, 13]. Антибиотики не должны обладать тератогенным и фетотоксическим эффектом. Общепризнанными ориентирами, определяющими возможность применения лекарственных средств при беременности, являются рекомендации, разработанные Агентством США по контролю за лекарственными и пищевыми продуктами (FDA). По классификации FDA до сих пор не существует ни одного полностью безопасного при беременности антибиотика, относящегося к классу А. Разрешены к использованию антибиотики класса В, но они все равно являются потенциально опасными для плода [12, 13].

Уровень резистентности уропатогенов к большинству антибиотиков превышает 10%, что, по рекомендациям Европейской ассоциации урологов, является противопоказанием к их назначению для лечения инфекции верхних мочевыводящих путей [2, 12, 13]. После выписки из урологического стационара многие беременные отказываются от антибиотиков из-за риска их неблагоприятного влияния на плод или их непереносимости [2, 7-9]. К. Л. Локшин [14] считает, что рост резистентности уропатогенов и известные риски антибиотикотерапии беременных диктуют необходимость ограничения применения антибиотиков и поиска альтернативных подходов к медикаментозному лечению беременных.

В связи с этим перспективным направлением является разработка и внедрение в схемы терапии и реабилитации беременных с острым пиелонефритом современных фитопрепаратов как дополнение к стандартному лечению.

Цель исследования - разработка современного алгоритма диагностики и лечения острого гестационного пиелонефрита в крупном промышленном городе и изучение возможностей фитотерапии как составной части данного алгоритма.

Материалы и методы. Исследование состояло из двух этапов и включило 629 больных, пролеченных за 12 лет (2010-2021). На первом этапе в течение 8 лет, с 2010 по 2017 г., осуществляли разработку и апробацию алгоритма диагностики и лечения острого пиелонефрита у беременных на примере одного из крупных российских промышленных центров - Пермь с населением 1,1 млн чел., расположенного в регионе с неблагоприятной экологической обстановкой, суровым климатом и высокой заболеваемостью населения. На лечебной базе курса урологии Пермского государственного медицинского университета (ПГМУ) в многопрофильной ГКБ № 2, имеющей в своем составе три урологических и гинекологическое отделения, создан Единый городской центр неотложной урологической помощи с круглосуточным дежурством 3 урологов, смежных врачей, включая 2 акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, специалистов ультразвуковой диагностики и лабораторных служб. В указанные годы, согласно приказу Минздрава Пермско...

М.И. Давидов, Д.Н. Аникин, А.И. Петруняев