Современный подход к ведению пациентов с коралловидным нефролитиазом. Часть 1

В первой части обзора литературы приведены данные о распространенности, возможной этиологии, применении различных методов оперативного лечения коралловидного нефролитиаза (КН), предикторах и путях коррекции возникающих осложнений.

В последние годы отмечается тенденция увеличения заболеваемости населения нефролитиазом (Н). Так, в США в 1988–1994 гг. в возрастной популяции от 20 до 74 лет распространенность мочекаменной болезнью (МКБ) составляла 5,2%, что значительно превышало ее распространенность в 1976–1980 гг. (3,8vs.5,2%) [1]. По данным [2,3], в течение жизни камни в почках появляются у 5–10% общей популяции.

Показатель заболеваемости МКБ в 2011 г. в среднем по РФ составил 539,5 пациентов на 100 тыс. всего населения, годовой его прирост к 2010 г. составил 1,38%. Максимальный показатель (607,0 на 100 тыс.) заболеваемости был достигнут в Дальневосточном, минимальный (394,8) – в Северокавказском федеральных округах. В 2011 г. впервые в жизни диагноз МКБ был установлен у 198 413 человек (годовой прирост – 0,9%) [4].

Этиология и патогенез коралловидного нефролитиаза (КН). Формирование почечных камней напрямую обусловлено метаболическими расстройствами в организме, а также такими заболеваниями, как гиперпаратиреоз, болезнь Крона, различные тубулопатии [3, 5–7]. В проведенном в США в 2007–2010 гг. исследовании [8] отмечены значимые межрасовые различия в заболеваемости МКБ, показано увеличение заболеваемости среди лиц с избыточной массой тела и метаболическом синдромом.

Образ жизни пациентов и регион проживания также могут оказывать влияние на возникновение Н [7]. Отмечен уровень жесткости воды как один из факторов риска развития Н. Выявлена более высокая его распространенность среди лиц, использовавших жесткую воду, по сравнению с лицами, которые использовали воду средней степени жесткости (12,5 и 1,6% соответственно, p=0,019) [9]. Н представляет собой значимую медико-социальную проблему, так как часто затрагивает работоспособное население на всей территории Российской Федерации, а его поздняя диагностика и лечение приводят к дополнительным экономическим расходам в связи с развитием осложнений [10, 11].

В названии КН скорее отражена форма почечного конкремента, чем его состав. К нему относят как струвитные камни (магний-аммоний-фосфатные), так и смешанные – из струвита и фосфата кальция (карбонат-апатита) [12, 13]. Камни в почках в популяции чаще диагностируются у лиц мужского пола (13%) по сравнению с женщинами (7 %) [2], При этом КН в большей степени характерен для женщин и чаще имеет односторонний характер поражения [12, 13].

Особое внимание уделяется инфекциям мочевыводящих путей (ИМВП) как определяющему фактору, необходимому для формирования струвитных камней [7, 12, 14]. Объясняется это тем, что для формирования струвита pH мочи должен быть выше 7,2, что достигается за счет увеличения концентрации аммиака в моче [12]. При этом авторы [15] указывают на необходимость присутствия продуцирующих уреазу бактерий, что необходимо для расщепления мочевины до аммиака и углекислого газа с последующим их гидролизом в жидкой среде до ионов аммония и бикарбоната. Последние в свою очередь связываются с доступными катионами, образуя магний-аммоний-фосфат и карбонат-апатит [12]. Высокий уровень кислотности мочи приводит к снижению растворимости фосфатов, пересыщению солевого раствора и спонтанному осаждению струвитных кристаллов. Наличие мочевой инфекции не является обязательным условием для формирования карбонатных апатитовых камней, однако инфекционный процесс может способствовать камнеобразованию [12]. Более того, в норме кальций и магний связываются при помощи цитрата с образованием комплексов. Данный протективный эффект при сопуствующей ИМВП теряется, так как бактерии в высоких титрах активизируют процесс метаболизма цитрата [14].

К наиболее значимым уреазопродуцирующим бактериям относятся бактерии родов Proteus, Klebsiella, Pseudomonas и Staphylococcus. Наиболее распространенный уропатоген Escherichia coli редко продуцирует уреазу и по этой причине представляет собой нечастую причину КН [12].

По существующей концепции «струвитно-апатитовая пыль» скапливается вокруг бактерий и способствует росту кристаллов [12]. Этот процесс может происходить как интра-, так и перибактериально. Кристаллы, растущие перибактериально, формируют фосфатный покров и заключают бактерию в оболочку. Такие бактерии в последующем могут служить источником рецидивирующих ИМВП и повторного роста коралловидного камня после его неполного удаления. Другие патогенетические факторы возникновения Н включают образование экзополисахаридной биопленки. Воспалительный процесс приводит к усилению секреции слизи, которая может стать матрицей для агрегации кристаллов. К тому же сам аммиак непосредственно вызывает повреждение защитного гликозаминогликанового слоя, покрывающего эндотелий мочевыводящих путей (МВП), и таким образом увеличивает адгезию бактерий к эпителию.

Фосфатные камни составляют 12–20% Н, однако в последнее время, по мнению ряда авторов [7, 14], возникла тенденция к процентному снижению распространенности струвитных камней и росту частоты обнаружений камней из карбонат-апатита. Убедительных объяснений этому сдвигу на сегодняшний день нет. Счит...

В.В. Дутов, С.Ю. Буймистр, С.В. Дутов