Современный взгляд на патогенез варикоцеле и проблему развития его рецидивов

Клинические признаки варикоцеле обычно начинают проявляться в пубертатном периоде. В общей популяции варикоцеле обнаруживается у 15% мужчин, причем среди пациентов, страдающих первичным бесплодием, этот показатель достигает 25–35%, а у мужчин с вторичным бесплодием –
уже 50–80%. К факторам, способствующим развитию варикоцеле, а также его рецидивов, можно отнести структуру венозного дренажа и оттока (в подавляющем большинстве наблюдений варикоцеле развивается слева), особенности анатомического строения вен сосудистых сплетений яичка и простаты, тип конституции пациента, склонность к запорам или длительной диарее, наличие физических нагрузок. В настоящее время ключевая роль в формировании варикоцеле отводится генетической составляющей, включая наличие синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) с врожденной несостоятельностью венозных клапанов и слабостью стенок яичковых вен. С учетом значимости варикоцеле в развитии мужского бесплодия детальное изучение роли синдрома ДСТ в его формировании позволит обеспечить индивидуальный подход к лечению пациентов и прогнозировать развитие рецидивов заболевания.

Варикоцеле представляет собой варикозное расширение вен гроздевидного сплетения, осуществляющих отток крови от яичек, и считается довольно распространенным заболеванием.

Обычно клинические признаки ВЦ начинают проявляться в пубертатном периоде, когда гонады наиболее интенсивно увеличиваются в размерах: если до 11 лет заболевание манифестирует крайне редко, то с 11 до 14 лет его признаки обнаруживаются уже у 7,8% подростков, а с 15 до 19 лет – у 14,1%. Значительное усиление кровотока в артериях яичек в период полового созревания превышает емкость вен гроздевидного сплетения, что в конечном итоге и приводит к застою венозной крови и дилатации вен. Варикоцеле в общей популяции встречается у 15% мужчин, причем среди пациентов, страдающих первичным бесплодием, этот показатель достигает 25–35, у мужчин с вторичным бесплодием – уже 50–80% [1, 2].

Как правило, в 90% случаев варикоцеле развивается с левой стороны, его право- и двусторонние варианты встречаются крайне редко. Подавляющее большинство исследователей считают, что анатомические различия в венозном дренировании яичек могут служить основной причиной этого несоответствия, поскольку вена левого яичка впадает в почечную вену, где давление венозной крови выше, а вена правого яичка – непосредственно в нижнюю полую вену. Кроме того, различия в длине левой и правой яичковых вен и возможность сжатия левой тестикулярной вены верхней брыжеечной артерией и аортой – так называемый эффект щелкунчика – также могут приводить к повышению венозного давления именно с левой стороны. Одной из возможных «анатомических» причин развития варикоцеле является рефлюкс венозной крови по коллатералям между левой тестикулярной веной и кремастерной веной, наружной срамной веной, венами, направляющими связки яичка.

Рассматривая возможные факторы, провоцирующие варикоцеле, следует учитывать и тип телосложения пациента. Интересные данные получены при исследовании аутопсийного материала, полученного при вскрытии 77 трупов больных, у которых были проанализированы особенности их конституционального строения и состояние яичковых вен. В общей выборке мужчины с астенической конституцией составили 29, с гиперстенической – 36%. У всех «астеников» отмечено укорочение левой почечной вены при ее меньшем диаметре, что связано с более высоким расположением почек и их сближением; при этом левая яичковая вена, напротив, была удлинена. У трети мужчин гиперстенической конституции автор обнаружил различные аномалии строения почек и почечных сосудов. Таким образом, исходя из конституциональных особенностей, из группы риска по развитию варикоцеле можно исключить мужчин только с нормостенической конституцией [3]. В качестве предрасполагающих к варикоцеле факторов также рассматриваются запоры или пролонгированная диарея, значительное напряжение мышц брюшного пресса при поднятии тяжестей [2, 4–6].

В последние годы появилось много работ, в которых возникновение заболевания напрямую связывают с наследственностью пациента. Так, в одном из исследований авторы показали, что 56% родственников 1-го поколения (особенно братьев) больных варикоцеле также имеет данную патологию, что в 8 раз превышает показатели контрольной группы. В других подобных работах частота варикоцеле у родственников 1-го поколения встречалась в 34–45% случаев. Таким образом, варикоцеле можно рассматривать как генетически детерминированную патологию [4].

Было проведено исследование на выявление риска развития варикоцеле при полиморфизме гена, кодирующего синтез метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), важной для синтеза и метилирования ДНК, играет ключевую роль в процессе сперматогенеза и может быть генетическим фактором риска мужского бесплодия. Авторы оценивали частоту полиморфизма генов C677T и A1298C, кодирующих MTHFR у пациентов с варикоцеле и здоровых мужчин (C677T – участок, кодирующий последовательности ДНК гена MTHFR, в котором может происходить замена цитозина [С] на тимин [T] в положении 677; A1298C – участок ДНК гена MTHFR, в котором происходит замена аденина [A] на цитозин [С] в позиции 1298; замена аминокислоты в ферменте меняет его биохимические свойства). Типирование генов, кодирующих MTHFR в парах C677T и A1298C, показало статистически значимую разницу в показателях встречаемости генотипа 1298AA у пациентов с варикоцеле по сравнению с группой контроля. Согласно полученным результатам, генотип 1298AA в гене MTHFR повышает риск развития варикоцеле примерно в 2,3 раза по сравнению с мужчинами, несущими другие генотипы [7].

Исследователи из Американского общества генетики человека изучали соматические мутации в гене TEK, который кодирует реце...

В.В. Студенникова, Л.О. Севергина, Д.Г. Цариченко, М.Т. Исмаилов, И.А. Коровин, Л.М. Рапопорт, А.И. Захаров, Ю.В. Петрухина