Современный взгляд на синдром вегетативной дистонии

Такое размытое состояние, как синдром вегетативной дистонии (СВД), является одним из самых частых диагнозов в российской неврологической практике. В последние годы в мире произошли не только значительные терминологически классификационные изменения, касающиеся СВД, но и поменялись принципы постановки этого диагноза: на смену «диагностика исключения» пришла «позитивная диагностика», в основе которой лежат 4 критерия: стрессирующие соматические симптомы, эмоционально-аффективный компонент, неадекватные мысли, изменения поведения. Комплексная терапия СВД должно быть нацелена не только на купирование ведущего симптома/синдрома и воздействие на когнитивные, эмоциональные, поведенческие расстройства, но также на профилактику рецидивов и дальнейшего прогрессирования болезни.

Синдром вегетативной дистонии (СВД) – один из наиболее частых диагнозов в практике невролога. Не менее часто этот синдром встречается в практике терапевтов, которые предпочитают обозначать его термином «нейроциркуляторная дистония».

Следует отметить несколько парадоксальных фактов. Во-первых, в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) для такого частого страдания в качестве статистического шифра врачам предлагается использовать рубрики G-90.9 или G-90.8, которые обозначают «другие» или «неуточненные» заболевания вегетативной нервной системы [1]. Таким образом, подчеркивается, что этот синдром является вегетативным расстройством, но каким неизвестно.

Второй парадокс заключается в том, что наши зарубежные коллеги не используют такие диагнозы, как «синдром вегетативной дистонии» или «вегетативно-сосудистая дистония», а предпочитают общий термин «медицински необъяснимые симптомы» [2, 3] или в зависимости от лежащих в основе эмоциональных расстройств «генерализованное тревожное расстройство», «соматоформное расстройство», «паническое расстройство» и др. Однако чаще в качестве диагноза звучат конкретные термины, обозначающие ведущий и доминирующий симптом, например «некоронарные боли», «гипервентиляционный синдром», «синдром хронической усталости», «хронические головные боли напряжения» и др. На неврологическом приеме 6 из 20 наиболее частых диагнозов относятся к этой категории расстройств [4].

Существенная трансформация взглядов на СВД произошла в последние 15–20 лет, когда, с одной стороны, усовершенствовались методы диагностики органической патологии, а с другой – значительно расширились представления о роли отдельных мозговых структур в когнитивных процессах, затрагивающих память, восприятие и поведение. Неслучайно известный американский невролог и нейрофизиолог M. Hallett говорит сегодня о кризисе в неврологии [5].

Отражением этих процессов стали изменения терминологии в Американском руководстве по классификации психических расстройств (DSM-V), вышедшем в 2013 г. [6], и предложения по усовершенствованию классификации в планируемой МКБ-11 [7]. Суть этих изменений в том, что соматические и неврологические расстройства, при которых не находят органического субстрата и патофизиология которых непонятна врачу, следует обозначать как функционально-соматические или функционально-неврологические симптомы, а этот класс нарушений называть не «соматоформные расстройства», а «синдромом телесного дистресса» (bodily distress syndrome). Более того, планируется переместить эту группу расстройств из рубрики психических заболеваний (категория F-4) в рубрики, относящиеся к неврологическим заболеваниям.

Обновленные критерии диагностики СВД

Традиционно диагностика СВД базировалась преимущественно на «негативной диагностике», т.е. исключении органического заболевания. Однако в современных критериях подчеркивается, что в ряде случаев «органическое заболевание не может объяснить симптомы, предъявляемые больным». То есть необходимо определить удельный вес органического заболевания в жалобах больных.

Это очень важное дополнение, поскольку нередко функциональные расстройства появляются у пациентов с органическими заболеваниями после их излечения или в стадии ремиссии (компенсации). В качестве примеров можно привести гипервентиляционный синдром у больных бронхиальной астмой, синдром раздраженного кишечника у больных болезнью Крона после достижения ремиссии, синдром постурального фобического головокружения после приступа доброкачественного постурального позиционного головокружения (ДППГ), панические атаки с повышением артериального давления (АД) у больных гипертонической болезнью, псевдокардиальные боли у больного, перенесшего инфаркт миокарда или миокардит. В таких случаях речь идет о так называемом ОВЕРЛАП – синдромах, при которых лечение должно быть направлено не на органическое заболевание, а на те функциональные синдромы, которые в основном дезадаптируют больного и нарушают качество жизни.

В связи с этим в современных диагностических и классификационных руководствах акцент ставится на критерии «позитивного диагноза» СВД. Эти критерии в настоящее время формулируются следующим образом: необходимо определить стрессирующие соматические симптомы, в ответ на которые возникают эмоционально-аффективный компонент («чувства»), неадекватные мысли и изменения в поведении. Остановимся на каждом из этих параметров.

Стрессирующий симптом

В качестве стрессирующего симптома может быть любой соматический симптом как субъективного, так и объективного характера: разнообразные боли (головные, тазовые, боли в животе, грудной клетке и пр.), ощущение нехватки воздуха, одышка, головокружение,

Г.М. Дюкова