Урология №6 / 2020
Специфическая иммунизация в профилактике рецидивного нефролитиаза после перкутанной нефролитотрипсии
1) ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет», кафедра урологии с курсом ИДПО (зав. каф. – д.м.н., проф., член-корр. РАН В. Н. Павлов), Минздрава РФ, Уфа, Россия;
2) ГБУЗ «Башкирская Республиканская клиническая больница им. Г. Г. Куватова», Уфа, Россия
Цель исследования. Целью нашего исследования стало изучение влияния профилактической иммунизации, ассоциированной с СПСА-вакциной в сочетании с пробиотиком Вacillus subtilis на развитие рецидивного нефролитиаза у пациентов после пункционной нефролитотрипсии (ПНЛ).
Материалы и методы. В исследование были включены 76 пациентов после ПНЛ с высоким инфекционным риском камнеобразования в раннем послеоперационном периоде. Всем пациентам по показаниям проводилась антибактериальная терапия (АБТ), согласно действующим клиническим рекомендациям. Пациенты были разделены на три группы. Группа сравнения состояла из 30 пациентов. Пациенты этой группы получали АБТ на госпитальном и амбулаторном этапах. Группа «А» была предсталена 20 пациентами, которым наряду с АБТ проводилась двухэтапная иммунизация стафило-протейно-синегнойной (СПСА) вакциной. Группа «Б» включила 26 пациентов, которым в схему лечения наряду с АБТ и двухэтапной иммунизацией СПСА-вакциной был включен пробиотический препарат Бактиспорин сухой, представляющий собой лиофилизированные спорообразующие бактерии Bacillus subtilis штамм 3N. Всем пациентам выполнены бактериологические исследования мочи и удаленных камней методом матричной лазерной десорбционной времяпролетной масс-спектрометрии. Проводилось этапное исследование титра специфических антител, показателей клеточного и гуморального иммунитета. Длительность наблюдения за пациентами в группах составило 36 мес.
Результаты. В результате исследования выявлено различие микробной флоры, выделенной из мочи и микробной флоры, выделенной из инфицированных конкрементов одного и того же пациента. Это достаточно убедительно показывает, что микроорганизмы в структуре камней находятся в составе микробных биопленок и не выявляются при рутинных бактериологических методах исследования мочи. При этом основными микробными агентами в камнях почек были Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumonia. В 25,7% случаев встречались микробные ассоциации. СПСА-вакцина продемонстрировала хорошую иммуногенность, ее антигенные компоненты обеспечивали протективные свойства в отношении аутологичных и близкородственных условно-патогенных микробов. Помимо способности вызывать специфический ответ на антигены вакцина обладала способностью индуцировать фагоцитарную активность нейтрофилов.
Иммунизация СПСА-вакциной на фоне применения пробиотика способствовала неосложненному послеоперационному течению у 84% пациентов. Инфекционно-воспалительные осложнения, обусловленные госпитальным инфицированием, отмечались в 16,2% случаев. Рецидив камнеобразования в этой группе больных в течение 36 мес. составил 8,2%. При введении в схему подготовки к ПНЛ только иммунизации СПСА-вакциной послеоперационный период протекал без осложнений у 65% пациентов, развитие инфекции верхних мочевых путей отмечено у 35% пациентов, при этом воспалительный процесс сопровождался легкими клиническими проявлениями и быстро купировался. Рецидив камнеобразования в сроки наблюдения был отмечен у 18% больных. В группе контроля доля неосложненных случаев на фоне наружного дренирования составила 40%, развитие пиелонефрита отмечалось в 60% случаев, а выявление рецидивных камней в течение 36 мес. отмечено в 46,7% случаев.
Заключение. Наши результаты еще раз подчеркивают, что роль инфекционного фактора в развитии рецидивного нефролитиаза после ПНЛ зачастую недооценена. Назначение специфической вакцинации (СПСА-вакцина) и препарата Bacillus subtilis пациентам с высоким инфекционным риском рецидива камнеобразования позволил добиться значительного снижения случаев рецидивного нефролитиаза (более чем в 5 раз) по сравнению с контрольной группой на протяжении 36 мес. наблюдения после ПНЛ.
Введение. Основной особенностью современного этапа развития хирургического лечения нефролитиаза является переход от традиционных открытых вмешательств, доля которых в мире составляет 0,7–2%, к малоинвазивным высокотехнологичным методикам [1]. По данным разных авторов, у 7–76,7% пациентов после удаления конкрементов возникает рецидив в течение года [2, 3].
В патогенезе рецидивного нефролитиаза после перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛ) инфекционный фактор играет существенную роль [4–6]. При том что наряду с уреазопродуцирующей микробной флорой (Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp.), камнеобразование могут потенциировать и микроорганизмы, не продуцирующие уреазу (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Escherichia spp., Klebsiella spp.) [7, 8]. Отмечается, что у 92% пациентов уролитиаз протекает на фоне пиелонефрита (коралловидный уролитиаз – у 100%) [9, 10].
В связи с этим представляется весьма актуальным поиск альтернативных методов для предотвращения хронического воспалительного процесса, обусловленного антибиотикорезистентной микробной флорой. Одним из перспективных направлений профилактики вторичного инфицирования почки после перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛ) и развития рецидивного нефролитиаза является специфическая иммунизация антигенами наиболее значимых микробных агентов в сочетании с пробиотическими препаратами на основе бактерий, обладающими высоким микробным антагонизмом в отношении условно-патогенной микрофлоры и лишенных факторов патогенности для человека.
В своем исследовании мы использовали вакцину стафило-протейно-синегнойную адсорбированную жидкую (СПСА-вакцину). Нами накоплен большой опыт по применению этой вакцины для профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операций на органах мочевыделительной системы [11]. Для воздействия на антибиотикорезистентные формы уропатогенов мы использовали пробиотик на основе сенной палочки Вacillus subtilis, обладающий выраженным микробным антагонизмом, в том числе к микроорганизмам в составе микробных биопленок. Эффективность Вacillus subtilis в отношении инфекции верхних и нижних мочевых путей продемонстрирована в ряде исследований, особенно при госпитальной катетер-ассоциированной инфекции [12].
Основная задача, положенная в основу исследования, – найти понимание, насколько эффективность лечения вторичного пиелонефрита и достижение его длительной ремиссии могут предотвращать или отсрочивать вероятный рецидив камнеобразования. Для этого мы включили в исследование пациентов с факторами высокого риска раннего рецидива. Сравнительный характер исследования заключался в оценке отдаленных результатов лечения при использовании как традиционных подходов к лечению, так и при сочетании традиционных подходов с иммунобиологическими препаратами.
Цель исследования: целью нашего исследования стало изучение влияния профилактической иммунизации ассоциированной СПСА-вакциной в сочетании с пробиотиком Вacillus subtilis на развитие рецидивного нефролитиаза у пациентов после ПНЛ.
Материалы и методы. В исследовании участвовали пациенты с мочекаменной болезнью, которым по поводу камней почек более 2 см потребовалось выполнение чрескожной пункционной нефролитотрипсии (ПНЛ). Все пациенты, вошедшие в исследование, имели высокий риск рецидива нефролитиаза за счет инфекционного фактора. Основные критерии включения пациентов в исследование: наличие исходно инфицированных камней почек (апатиты, струвиты), наличие хронического пиелонефрита, обусловленного уреазопродуцирующей микробной флорой, энтерококком, стафилококком, а также случаи раннего (в первые 2 года) рецидива мочекаменной болезни после выполненных оперативных вмешательств. Тест на бактериологическую обсемененность мочи у всех пациентов был положительным.
Обязательным условием включения было достижение после ПНЛ состояния Stonе free.
Критерии исключения: беременность, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, обострение инфекционно-воспалительных заболеваний, терминальная стадия хронической болезни почек, коагулопатии, аномалии органов мочеполовой системы с нарушением оттока мочи, возраст младше 18 лет.
С целью определения эффективности иммунизации для профилактики рецидивного нефролитиаза нами были сформированы группы сравнения. Для определения оптимальной схемы иммунизации основное внимание в этих группах было обращено на увеличение специфических антител к наиболее проблемным представителям мочевой инфекции (Proteus spp., Ps. aeruginosa, Staphylococcus spp.), а также на повышение неспецифической иммунорезистентности на фоне вакцинации. Выполнено сравнение клинических и лабораторных результатов иммунизации пациентов, готовящихся на плановые малоинвазивные оперативные вмешательства в группах (табл. 1).
Группа «А» включила 20 пациентов, которым проведена профилактическая активная иммунизация стафило-протейно-синегнойной адсорбированной вакциной по стандартной схеме перед выполнением ПНЛ.
Группа «Б» – 26 пациентов, в отношении котор...
