Эпидемиология и Инфекционные болезни. Актуальные вопросы №2 / 2021

Спектр нежелательных явлений при терапии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью среди лиц, получающих антиретровирусную терапию

21 мая 2021

1) Российский университет дружбы народов, Москва, Россия;
2) Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний, Москва, Россия;
3) Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва, Россия;
4) Университетская клиника H-Clinic, Москва, Россия;
5) Центр специализированной фтизиопульмонологической помощи, Владимир, Россия

Исходы терапии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) существенно уступают таковым при отсутствии устойчивости M. tuberculosis. Наличие ВИЧ-инфекции дополнительно ухудшает прогноз у таких пациентов, в том числе из-за увеличения частоты нежелательных явлений (НЯ) терапии.
Цель исследования. Анализ структуры НЯ при одновременном лечении МЛУ-ТБ и ВИЧ-инфекции и изучение их возможной взаимосвязи с антиретровирусными препаратами.
Материалы и методы. Дизайн исследования – ретроспективное когортное. Изучены истории болезни пациентов старше 18 лет, зарегистрированных на лечение по 4-му режиму химиотерапии ТБ в период 2014–2016 гг. в г. Владимире и Владимирской области и получавших антиретровирусную терапию на первом этапе лечения.
Результаты. НЯ той или иной степени тяжести отмечали у 63,3% пациентов. Наиболее часто регистрировали гастроинтестинальные НЯ (18,1%), чуть реже – гепатотоксические и миелотоксические (по 11,1%). Среди пациентов, получавших антиретровирусную терапию на основе ингибиторов протеазы, НЯ встречались достоверно чаще, чем в группе, лиц, получавших ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы.
Заключение. НЯ на фоне сочетанной терапии МЛУ-ТБ и ВИЧ-инфекции встречались с высокой частотой. Целесообразны дальнейшие исследования для совершенствования алгоритмов их мониторинга и профилактики.

Туберкулез (ТБ) с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), как и ко-инфекция ВИЧ/ТБ, на настоящий момент представляют собой основные препятствия на пути искоренения ТБ согласно стратегии ВОЗ [1]. По мнению многих исследователей, МЛУ-ТБ среди лиц, живущих с ВИЧ, встречается чаще, чем среди ВИЧ-негативных [2, 3]. Существует немало теорий о причине такой эпидемиологической картины. Наиболее значимой нам представляется циркуляция лекарственно устойчивых штаммов среди лиц, наиболее подверженных заражению ВИЧ, и развитие активного ТБ вскоре после первичного инфицирования ввиду иммунодефицита.

Наличие МЛУ у штаммов микобактерий существенно ухудшает исходы лечения ТБ [4]. Согласно результатам последнего проведенного метаанализа, наличие у пациентов ВИЧ-инфекции еще более компрометирует результаты терапии [5]. К возможным причинам неблагоприятных исходов среди лиц, живущих с ВИЧ, относятся позднее начало терапии в связи с трудностями диагностики при более прогрессивном течении заболевания; вынужденная полипрагмазия и, как результат, более частые отмены препаратов из-за нежелательных явлений (НЯ); наличие и тяжесть других оппортунистических инфекций; более частое сочетание ТБ с другими хроническими заболеваниями (например, вирусными гепатитами), а также с алкогольной и наркотической зависимостью; более низкая приверженность терапии ввиду нерешенных социально-экономических проблем.

Согласно всем современным руководствам по лечению ВИЧ-инфекции и ТБ [6–8], большинство препаратов, применяемых для терапии МЛУ-ТБ, не имеют значимых лекарственных взаимодействий с АРТ и, следовательно, могут применяться у данной группы пациентов в своих обычных дозировках. Исключения представляют бедаквилин и деламанид. По имеющимся на сегодняшний день данным (а это исследования, включавшие небольшое число пациентов), бедаквилин не рекомендуется назначать ни с ингибиторами протеазы (ИП) [9], ни с ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (ННИОТ) [10]. В отношении деламанида значимые изменения фармакокинетики отмечались лишь при сочетании его с ИП [11]. В то же время достаточно хорошо описана перекрестная токсичность противотуберкулезной терапии (ПТТ) и АРТ. Ранее нами было показано, что исследования, посвященные отдельным группам НЯ при лечении МЛУ-ТБ, обычно выявляли их большую частоту среди ВИЧ-позитивных пациентов, в то время как в работах, посвященных всему спектру НЯ, данные были противоречивы [12].

Целью данного исследования стало изучение распространенности и спектра НЯ, возникающих на фоне сочетанной терапии МЛУ-ТБ и ВИЧ-инфекции, и их взаимосвязь с применяемыми схемами АРТ.

Материалы и методы

На основании изучения историй болезни было проведено ретроспективное когортное исследование пациентов старше 18 лет с ВИЧ-инфекцией, зарегистрированных на лечение по 4-му режиму химиотерапии ТБ в период 2014–2016 гг. в г. Владимире и Владимирской области.

Критериями включения были: наличие ВИЧ-инфекции (положительный результат иммуноблотинга), терапия ТБ с доказанной или предполагаемой лекарственной устойчивостью и прием антиретровирусных препаратов. В исследование не были включены пациенты с ко-инфекцией МЛУ-ТБ и ВИЧ, если они не получали АРТ в период наблюдения.

Для пациентов, получавших стационарное лечение в 2014–2017 гг., проанализирован период госпитального лечения. В небольшом числе случаев, когда пациента не госпитализировали для начала ПТТ, в анализ был включен весь период ПТТ. Критерии наличия и степени тяжести НЯ оценивали в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению ТБ у больных ВИЧ-инфекцией [8].

Исследование было одобрено Комитетом по этике Медицинского института РУДН. Поскольку исследование проводилось ретроспективно, согласия пациентов не требовалось. Вся информация из карт стационарного и амбулаторного наблюдения в обезличенном виде (с присвоением идентификационного номера каждому пациенту) вносилась в специально разработанную базу данных.

Статистический анализ проводили, используя программу IBM SPSS Statistics 25.0 (IBM SPSS Statistics for Windows, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Для оценки достоверности различий между группами использовали критерии Фишера, χ2 в соответствии с рекомендациями, а также U-критерий Манна–Уитни для сравнения уровня CD4-лимфо...

Дегтярева С.Ю., Зимина В.Н., Покровская А.В., Коновалова А.А., Волченков Г.В.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.