Терапия №9 / 2021
Спонтанный пневмомедиастинум у пациентов с COVID-19-пневмонией
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Аннотация. Диагностика и определение факторов риска спонтанного пневмомедиастинума (СПМ) представляет практический интерес, так как это осложнение тяжелого COVID-19 может еще более усугубить течение заболевания.
Цель – определить предикторы тяжелого течения заболевания у пациентов с COVID-19-пневмонией, осложнившейся развитием СПМ, не связанного с инвазивной вентиляцией легких (ИВЛ).
Материалы и методы. В исследование вошли 130 пациентов (73 мужчины и 57 женщин) с COVID-19-пневмонией, выявленной по данным КТ органов грудной клетки и подтвержденной ПЦР, у которых был диагностирован СПМ до эпизодов использования инвазивной ИВЛ. Средний возраст больных составил 61±15,3 года. При поступлении в стационар были собраны демографические данные, жалобы, клинические переменные и лабораторные показатели пациентов.
Результаты. СПМ был выявлен у 130 пациентов, в 29 случаях (22%), помимо него, развились односторонний и двусторонний пневмоторакс различного объема. Наиболее распространенные сопутствующие заболевания у пациентов включали гипертоническую болезнь (71%), избыточный вес и ожирение (70%), ИБС (20%), сахарный диабет (15,4%). Лабораторные показатели обследованных имели характерные изменения для COVID-19-пневмонии (повышение значений ЛДГ, СРБ, D-димера и ферритина в плазме крови). СПМ был обнаружен в стадии прогрессирования с увеличением объема поражения легких до КТ 3 (20%) и КТ 4 (80%). Сроки развития СПМ от начала заболевания составили 13,0±7,3 сут. Логистическая регрессия показала, что предрасполагающие факторы (ОШ 3,94; 95% ДИ: 1,13–13,6; p=0,031) и радиологическая тяжесть (ОШ 6,63; 95% ДИ: 1,36–32,3; p=0,019) были независимо связаны с риском СПМ.
Заключение. У пациентов с COVID-19, которым не применяли инвазивную ИВЛ, СПМ возникает в стадии прогрессирования с увеличением объема поражения легких по данным КТ до 3-й и 4-й степени. При этом он ассоциирован с повышением частоты применения инвазивной ИВЛ и риском летального исхода.
ВВЕДЕНИЕ
Пневмония – наиболее распространенное и выраженное проявление коронавирусной инфекции [1–3]. Развитие острой дыхательной недостаточности вследствие диффузного альвеолярного повреждения остается основной причиной госпитализации пациентов в стационар и формирования тяжелого течения COVID-19 (Coronavirus disease 2019). Максимальные усилия специалистов направлены на своевременную диагностику и эффективное лечение воспаления легких. Предложены и постоянно обновляются рекомендации по ведению пациентов с COVID-19. Тем не менее высокая частота тяжелого течения коронавирусной инфекции обусловливает необходимость поиска возможных факторов риска неблагоприятных клинических исходов у таких пациентов [4, 5].
В настоящее время для визуализации поражения органов грудной клетки у пациентов с COVID-19-пневмонией широко используют компьютерную томографию (КТ) [6]. Специфическими КТ-признаками этого заболевания считают периферические изменения в легких по типу матового стекла с ретикулярными уплотнениями или без них. Многократное повышение частоты применения КТ по всему миру, кроме увеличения чувствительности оценки состояния легких по сравнению со стандартной рентгенографией, сопровождалось ростом регистрации необычных осложнений у инфицированных пациентов [7–9]. Среди таких осложнений проникновение воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), средостение (пневмомедиастинум) и/или мягкие ткани тела больного (подкожная эмфизема). Ведущими причинами таких ситуаций долгое время считают баротравму, обусловленную неправильным подбором параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или борьбой пациента с респиратором, а также ятрогенное повреждение плевры при установке центрального венозного катетера или интубации трахеи. Как показала практика, для тяжелого течения COVID-19 характерно спонтанное развитие пневмоторакса и/или пневмомедиастинума, в том числе у больных, которым не проводили респираторную поддержку, будь то инвазивная или неинвазивная ИВЛ. Предполагают, что воздух попадает в средостение или плевральное пространство через бронховаскулярные оболочки после разрыва альвеол (эффект Маклина) [10, 11]. Частота возникновения таких осложнений среди пациентов с коронавирусной инфекцией неизвестна, в литературе представлены лишь единичные клинический наблюдения. Сообщалось о повышении заболеваемости пневмомедиастинумом до 5–13%. В публикациях были представлены летальные исходы, которым способствовали спонтанные пневмоторакс, пневмомедиастинум или массивная подкожная эмфизема [7]. Основным методом лечения пневмоторакса является дренирование плевральной полости; подкожная эмфизема и пневмомедиастинум чаще разрешаются самостоятельно и не требуют оперативного вмешательства. Особый практический интерес представляет диагностика и определение факторов риска спонтанного пневмомедиастинума (СПМ), так как возникновение данного осложнения может значительно ухудшить течение заболевания, при этом никак не проявляясь клинически длительное время после его возникновения.
Цель нашего исследования – определение основных клинических и лабораторных характеристик, а также факторов риска тяжелого течения заболевания у пациентов с COVID-19-пневмонией, осложнившейся развитием СПМ, не связанного с инвазивной вентиляцией легких.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В период с октября 2020 г. по август 2021 г. в Клиническом центре COVID-19 Университетской клиники ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России было пролечено 12 522 пациента с коронавирусной инфекцией, подтвержденной тестом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Всем пациентам выполняли КТ органов грудной клетки при поступлении в стационар, затем через 7–10 сут после начала лечения или сразу при ухудшении состояния больного.
У 130 обследованных пациентов был выявлен СПМ. КТ органов грудной клетки проводили на КТ-сканнере Somatom Definition AS 64 (Siemens) с реконструкцией среза по 1 мм, построением MPR в легочном и мягкотканном окне. Количественно распространенность СПМ оценивали по наличию и поперечному размеру включений плотностью воздуха в клетчатку средостения на уровне сердца и магистральных сосудов: более 10 мм – распространенный, большого объема, менее 10 мм – небольшого объема, только периваскулярно – локальный СПМ. Особо отмечали связь локализации эмфиземы мягких тканей и пневмомедиастинума со временем и стороной установки центрального венозного катетера (ЦВК). При наличии сопутствующего пневмоторакса его объем измеряли в кубических сантиметрах.
Демографические показатели пациентов включали возраст, пол, статус курения, сопутствующие заболевания и индекс массы тела (ИМТ). К клиническим переменным относились результаты обследования пациентов при поступлении в стационар: термометрия (t, 0С), сатурация по данным пульсоксиметрии (SpO2, %), среднее артериальное давление (мм рт.ст.), наличие специфических симптомов, включая озноб, кашель, одышку, а также сроки начала заболевания. Изучались результа...
