Сравнение эффектов прасугрела и клопидогрела у пациентов с острым коронарным синдромом, подвергавшихся чрескожному коронарному вмешательству: исследование TRITON-TIMI 38

Тромбоциты играют основную роль в патогенезе тромботичес­ких явлений в случае спонтанного разрыва атеросклеротической бляшки при остром коронарном синдроме (ОКС) или механи­ческом повреждении бляшек в коронарных артериях во время процедуры чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [1].

Считается, что эффективной мерой профилактики для пациентов с ОКС, подвергающихся ЧКВ, может служить двух­компонентная антиагрегантная терапия [2—4]. Было показа­но, что у пациентов с неэффективностью клопидогрела, выра­жающейся в недостаточно выраженном подавлении агрегации тромбоцитов, может быть повышен риск неблагоприятных клинических событий, таких как инфаркт миокарда (ИМ) и тромбоз коронарного стента [5—7].

Прасугрел — тиенопиридиновый препарат третьего поколе­ния, который, как и клопидогрел, после превращения в актив­ную форму способен необратимо модифицировать рецептор P2Y12 на поверхности тромбоцитов и блокировать аденозиндифосфатзависимую агрегацию тромбоцитов [8]. По сравне­нию со стандартными или высокими дозами клопидогрела прасугрел обеспечивает более быстрое развитие эффекта, большую выраженность и меньшую индивидуальную вариа­бельность антиагрегантного действия [9, 10].

В настоящей статье описано исследование TRITON-TIMI 38, которое было спланировано для сравнения эффектов клопидогрела и прасугрела у пациентов с ОКС, подвергаю­щихся ЧКВ [11].

Материал и методы

TRITON-TIMI 38 было спланировано объединенной груп­пой исследований TIMI.

Критерии включения и исключения. В исследование были включены 13 608 пациентов с ОКС (представляющих все варианты синдрома: нестабильную стенокардию — НС, ИМ без подъема сегмента ST — ИМБП ST, ИМ с подъемом ST — ИМСП ST), которым было запланировано проведение ЧКВ. Вся исследуемая популяция была подразделена на 2 когор­ты: 10 074 пациента с умеренно-высоким риском развития НС/ИМБП ST и 3534 пациента с ИМСП ST.

Пациентов с НС и ИМБП ST включали в исследование при следующих условиях: симптомы ишемии продолжались 10 мин и более и отмечались в течение 72 ч до рандомизации; риск по шкале TIMI равнялся 3 и выше; имелось смещение сегмента ST на 1 мм и более или подъем уровня биомаркеров некроза миокарда.

Пациенты с ИМСП ST могли быть включены в исследование в течение 12 ч с момента развития симптомов, если им планиро­валось провести первичное ЧКВ, или в течение 14 дней после проведения медикаментозной терапии по поводу ИМСП ST.

Основными критериями исключения были повышенный риск кровотечения, анемия, тромбоцитопения, указание в анамнезе на внутричерепную патологию, а также лечение тиенопиридинами в течение 5 дней до предполагаемого вклю­чения в исследование [11].

Протокол исследования.После рандомизации по двойной сле­пой схеме назначалась нагрузочная доза исследуемого препарата (60 мг прасугрела или 300 мг клопидогрела); препарат следовало принять в любое время с момента рандомизации и до истечения 1 ч после завершения процедуры в лаборатории катетеризации сердца. Учитывая, что основной целью исследования было изу­чение эффективности и безопасности прасугрела в сравнении с клопидогрелом у пациентов с ОКС, подвергающихся ЧКВ, у всех пациентов с НС, ИМБП ST или с ИМСП ST (после меди­каментозной терапии) перед рандомизацией анатомия коронар­ных артерий должна была быть признана подходящей для ЧКВ.

В случаях, когда анатомия коронарных артерий была зара­нее известна, а также пациентам с запланированным пер­вичным ЧКВ по поводу ИМСП ST, допускалось начало лече­ния препаратами за 24 ч до вмешательства. Рандомизация пациентов должна была быть проведена до процедуры ЧКВ, а исследуемые препараты назначены как можно раньше после рандомизации.

За лечащим врачом оставался выбор сосудов, на которых будет выполнено вмешательство, используемых типов стентов, а также дополнительных препаратов для поддержки ЧКВ.

После ЧКВ назначались поддерживающие дозы прасугрела (10 мг) или клопидогрела (75 мг) в сочетании с аспирином (75—162 мг). Визиты в рамках исследования были заплани­рованы при выписке из стационара, на 30-й, 90-й дни и затем с интервалом 3 мес в течение от 6 до 15 мес [12].

Конечные точки. Было определено два вида основных конеч­ных точек. Конечные точки безопасности и конечные точки эффективности исследования.

Основной конечной точкой эффективности была комби­нация смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального ИМ (в зависимости от клинической ситуации диагноз уста­навливался на основании симптомов ишемии и инфаркта, электрокардиографических данных, данных о биомаркерах или патоморфологических изменений) или нефатального инсульта (определявшегося как вновь возникший острый неврологический дефицит, сохранявшийся более 24 ч).

Ключевыми конечными точками безопасности были не свя­занное с аортокоронарным шунтированием (АКШ) массивное кровотечение по классификации TIMI, не связанное с АКШ угрожающее жизни кровотечение по классификации TIMI, массивное или малое кровотечение по классификации TIMI [13], а также определенный или вероятный тромбоз стента по критериям Academic Research Consortium [14].

Статистическая обработка данных. Наступление конечных точек определялось членами Незави...

Пахомов Я.М.