Урология №1 / 2019
Сравнительный анализ результатов экстра- и интракорпорального формирования мочевого резервуара при эндовидеохирургической радикальной цистэктомии
1) Кафедра урологии Севера-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, СПБГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки», Санкт-Петербург, Россия;
2) Северо-Эстонская региональная больница, Таллин, Эстония
Цель: сравнить результаты лечения пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря при эндовидеохирургической радикальной цистэктомии с формированием ортотопического резервуара.
Материалы и методы: С 2013 по 2016 г. 49 пациентам (средний возраст – 59±9 лет) было выполнено эндовидеохирургическое лечение по поводу мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря с формированием ортотопического резервуара. Лапароскопическая радикальная цистэктомия с экстракорпоральной пластикой мочевого резервуара тонкой кишкой выполнена 38 пациентам (1-я группа), с интракорпоральным формированием мочевого резервуара – 11 (2-я группа). Экстракорпоральная пластика по Studer с модификациями (1-я группа) произведена в 32 (84%) случаях, резервуар по Hautmann сформирован в 6 (16%) случаях. При интракорпоральном (2-я группа) формировании мочевого резервуара во всех 11 случаях выполнена пластика неоцистиса подвздошной кишкой по методике Каролинского института (Швеция).
Результаты. В 1-й группе ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 7 (18%) пациентов: в 1 случае имела место несостоятельность межкишечного анастомоза, в 3 – дефект мочеточниково-резервуарного анастомоза, еще в 3 – острая спаечная кишечная непроходимость. Поздние послеоперационные осложнения наблюдались у 6 (15%) пациентов: обострение пиелонефрита (1) и стрриктура мочеточниково-резервуарного анастомоза (5). Методами лечения стриктур выбраны эндоуретеротомия лазером (n=3) и пластика мочеточников тонкой кишкой (n=2).
Во 2-й группе ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 5 (45%) пациентов. В 2 случаях возникла несостоятельность мочеточниково-резервуарного анастомоза, в 2 – острая послеоперационная кишечная непроходимость, в 1 – несостоятельность самого резервуара (множественные дефекты). Поздние послеоперационные осложнения зарегистрированы у 4 (36%) пациентов. В 2 случаях возникла стриктура мочеточниково-резервуарного анастомоза, еще в 2 диагностирована активная фаза пиелонефрита.
Заключение. Благодаря развитию медицинских технологий и совершенствованию эндовидеохирургического оборудования появляется возможность выполнения высокотехнологичных операций, в том числе и лапароскопической радикальной цистэктомии с формированием мочевого резервуара различными сегментами желудочно-кишечного тракта. С целью улучшения результатов, сопоставив все трудности оперативного лечения и послеоперационные осложнения, оценив длительность вмешательств, предложено формировать мочевой резервуар экстракорпорально. По результатам анализа результатов лапароскопической радикальной цистэктомии с интракорпоральным созданием неоциста у 11 пациентов отношение к этой методике, по нашему мнению, должно быть более сдержанным и критичным.
Введение. Согласно данным статистики, в структуре онкологических заболеваний в мире рак мочевого пузыря занимает 11-е место, в Российской Федерации – 13-е; среди мужчин рак мочевого пузыря встречается чаще и занимает 7-е место. По стандартам, принятым в профессиональных урологических сообществах, при мышечно-инвазивном раке, который составляет 25% от всех форм [1, 2], выполняется хирургическое лечение в объеме удаления мочевого пузыря (у мужчин – с предстательной железой, у женщин – с маткой) и расширенной лимфодиссекции. Для верификации и стадирования заболевания, как правило, используется трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря с применением различных оптических методик (узкоспектровой, фотодинамической), повышающих выявляемость новообразований. Перед радикальным оперативным лечением показано проведение неоадъювантной системной полихимиотерапии по отработанным схемам [3, 4]. Показаниями к оперативному лечению могут быть также резистентный к БЦЖ терапии рак, а также рак in situ, тотальное поражение мочевого пузыря опухолью и часто рецидивирующие низкодифференцированные формы [5]. На тактику хирургического лечения влияет не только стадия рака, но и возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, предполагаемая продолжительность жизни пациента.
Деривация мочи после радикальной цистэктомии является одной из важнейших проблем, для решения которой предложено немало способов. Принципиально они сводятся к использованию одного из методов: создание ортотопического или гетеротопического резервуара, уретерокутанеостомия или нефростомия [6]. Пятилетняя онкоспецифическая выживаемость при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря после радикального лечения составляет 70–80% [7]. Этим обстоятельством обусловлено стремление сохранить качество жизни таких пациентов во всех возможных случаях. По этой причине мы отдаем предпочтение ортотопическим резервуарам [8]. В качестве «материала» для неоциста чаще других отделов желудочно-кишечного тракта используют сегмент подвздошной кишки [7]. Б. К. Комяков и соавт. отметили высокую эффективность и хорошие результаты применения сегмента желудка в различных модификациях. Предложены способы формирования резервуара из сигмовидной кишки, но считается, что они оптимальны в случае долихосигмы [9]. Только неоцистис низкого давления наиболее эффективно обеспечивает антирефлюксный механизм и снижает нагрузку на верхние мочевыводящие пути и почки (ВМП), что в свою очередь является профилактикой пиелонефрита [5].
В настоящее время на смену открытым оперативным вмешательствам приходят эндовидеохирургические методы лечения онкозаболеваний мочевыводящих путей. Известно, что лапароскопический доступ наименее травматичен. Однако до сих пор не решен ряд вопросов, среди которых: прибегать ли к минилапаратомии на этапе формирования неоцистиса, имеются ли преимущества интракорпоральной пластики перед экстракорпоральной [10]? Решению этих вопросов посвящено данное исследование. И целью исследования стало сравнить результаты лечения пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря при эндовидеохирургической радикальной цистэктомии с формированием ортотопического резервуара.
Материалы и методы. В период с 2013 по 2016 г. в Клинической больнице Святителя Луки (Городском центре эндоскопической урологии и новых технологий) 49 пациенту выполнено эндовидеохирургическое радикальное оперативное лечение с ортотопической пластикой мочевого резервуара по поводу мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Средний возраст пациентов составил 59±9 лет.
Перед операцией все пациенты обследованы по стандартной методике, включившей ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные методы, трансуретральную резекцию стенки мочевого пузыря, фиброгастро- и колоноскопию.
Лапароскопическая радикальная цистэктомия с экстракорпоральной пластикой мочевого резервуара проведена 38 (28 [74%] мужчинам, 10 [26%] женщин) пациентам с интракорпоральным формированием мочевого резервуара – 11 (8 [73%] мужчин, 3 [27%] женщины).
Лапароскопическую радикальную цистэктомию проводили в соответствии с принятыми стандартами, завершали лимфодиссекцией, верхний уровень который находился выше бифуркации аорты на 2–3 см.
Техника оперативного лечения. Операция условно разделена на 3 этапа: 1) цистэктомия; 2) лимфодиссекция; 3) создание неоцистиса, формирование анастомозов с уретрой и мочеточниками. При мобилизации мочевого пузыря, мочеточников мы с успехом применяли модификации «интеллектуальной» биполярной коагуляции в виде «LigaSure» или «THUNDERBEAT». Эти технологии не только обеспечивают качественный гемостаз, но и значительно ускоряют данный этап. Удаление мочевого пузыря занимало от 40 мин до 2 ч и, как правило, зависело от распространенности онкологического процесса. Мочеточники отсекали максимально близко к мочевому пузырю. При этом использовали пластиковые клипсы с держалками. Такой прием облегчал поиск культей и возникавший гидроуретер, упрощал в последующем формирование резервуарно-урете...
