Сравнительный анализ результатов лапароскопической и ретроперитонеоскопической резекции почки в зависимости от вида временного и окончательного гемостаза

Цель: провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с опухолью почки, перенесших органосохраняющее пособие, в зависимости от способов временного и окончательного гемостаза. Материалы и методы. С января 2015 по июль 2018 г. одним хирургом выполнено 163 лапароскопические резекции почки по поводу опухоли почки. Проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов с опухолью почки на основании таких параметров, как стадия заболевания, характеристика опухолевого узла, длительность операции, объем кровопотери, количество и качество осложнений, а также функциональных и онкологических исходов в зависимости от видов временного и окончательного гемостаза. При планировании оперативного пособия использовали общепринятую нефрометрическую шкалу RENAL, а также 3D-моделирование патологического процесса. Результаты. Из 163 пациентов было 64 (39,3%) женщины. Средний возраст пациентов составил 56,7±11,1 (25–80) года. С клинической стадией Т1а – 77 пациентов, Т1b – 20, Т2 – 2, Т3а – 64. Средний размер опухоли– 34,8±1,1 (11–78) мм. Среднее время операции составило 84,5±32,2 (30–180) мин. Лапароскопический доступ использован в 90 (55,21)%, ретроперитонеоскопический в 73 (44,79)%. Характеристика опухолевого узла: экзофитная – 110 (67,5)%, эндофитная – 53 (32,5)%, интрасинусная – 59 (36,2)%. Время операции значительно короче в группе нулевой ишемии 72,2±29,02 (р<0,001) и биполярной коагуляции раневой поверхности 60,8±31,7 (р<0,001). Средний объем кровопотери составил 160,8±142,7 (30–900) мл. СКФ по методу MDRD (средний уровень составил 75,7 мл/мин/1,73 м2) на следующий день после операции и через 6 мес. в группе нулевой ишемии показала незначительное снижение показателей по сравнению с другими группами: после операции – 72,8±21,6 (р<0,001), через 6 мес. – 72,01±16,6 (р=0,025). Простая энуклеация выполнена в 41 случае, энуклеорезекция – в 70. В ходе процедуры чашечка вскрывалась 22 (13,5%±9,8) раза: 20 раз выполнено ушивание, 2 раза – клипирование; 2 раза установлен катетер-стент. Снижение гемоглобина, требующее трансфузии, возникло в 2 (1,2%±3) наблюдениях. Эмболизация в связи с непрекращающимся кровотечением потребовалась в 3 (1,8%±3,7) наблюдениях. Конверсии в открытое пособие и нефрэктомии не было. Из 163 опухолей рак диагностирован в 151 (92,6%±7,5) наблюдении. Положительный хирургический край и рецидив заболевания не выявлены. Выводы. Лапароскопическая резекция почки по поводу опухоли может быть успешно выполнена в условиях нулевой ишемии. Выполнение операции без пережатия почечного кровотока способствует значимому сохранению почечной функции.

Введение. В настоящее время в мире рак почки занимает третье место среди злокачественных опухолей мочеполовой системы после новообразований простаты и мочевого пузыря [1, 2].

За последние десятилетия развитие визуализирующих методов исследования и их широкое распространение способствовали более частому выявлению опухолевого образования почечной паренхимы на той стадии, когда еще возможно выполнение органосохраняющего пособия [3, 4]. Вектор операционной активности при опухолевом поражении почечной паренхимы сменился с лечения по жизненным показаниям при далеко зашедшем процессе на выполнение минимально инвазивного пособия в объеме эндовидеохирургической манипуляции с максимальным сохранением функциональной способности органа, не уступающей при этом по ближайшим и отдаленным онкологическим результатам радикальной нефрэктомии [5, 6]. Органосохраняющее пособие (ОСП) в объеме резекции почки (РП) в сопоставлении с нефрэктомией считается общепринятым «золотым» стандартом лечения при стадии заболевания Т1а (<4 см), а также в случае возможности выполнения при стадии Т1b (4–7 см) [7].

Временное прекращение кровоснабжения почки путем пережатия основного или сегментарного артериального сосуда позволяет хирургу выполнять ОСП в относительно бескровных условиях с достаточной видимостью, тем самым облегчая этап резекции и ушивания раны. Однако не стоит упускать из виду, что при всех положительных хирургических аспектах данный вид гемостаза влечет за собой ишемическую травматизацию здоровой почечной паренхимы. Тем не менее влияние вида временного гемостаза и его длительности на функциональную способность почки в период РП поставлено под сомнение Parekh et al. Ряд ученых и исследователей выдвигают гипотезу в пользу толерантности почки к такого рода «ишемическим атакам» [8]. С другой стороны, бытует мнение, будто длительность ишемии создает условия для снижения функции почки в послеоперационном периоде [9]. Стоит отметить, что пережатие почечного кровотока создает дополнительное стеснения в работе хирурга, вынуждая следить за временем, нарушая концентрацию внимания [10, 11], тем самым делая и так сложную процедуру еще более сложной. Несомненно, интересны результаты последних исследований, описавших влияние каждой последующей минуты остановки почечного кровотока на функциональное состояние почки [12].

Классическая РП подразумевает удаление опухолевого узла в пределах здоровой ткани с шагом до 0,7 см [13, 14]. Можно предположить, что РП в своем классическом исполнении всегда будет ассоциироваться со снижением почечной функции хотя бы за счет той удаленной здоровой части почечной паренхимы и деваскуляризации ввиду наложения швов на раневую поверхность [15].

Исследования по определению прогностических факторов снижения функциональной способности почечной паренхимы после ОСП остаются приоритетными среди ученых и урологов всего мира.

Цель: провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с опухолью почки, перенесших ОСП, в зависимости от способов временного и окончательного гемостаза.

Материалы и методы. В клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова с января 2015 по июль 2018 г. одним хирургом выполнено 163 лапароскопические РП по поводу опухолей почечной паренхимы. Данное исследование включило ретроспективный анализ информации, полученной на основании историй болезни, а также просмотров видеозаписей всех оперативных пособий.

Все пациенты проходили рутинное обследование, включая КТ органов брюшной полости с контрастным усилением, на основании данных которой в большинстве случаев выполнялось 3D-моделирование. При помощи трехмерного изображения патологического процесса на предоперационном этапе удалось оценить раневую поверхность и характеристики структур, располагающихся на ней, измерить приблизительное расстояние до чашечно-лоханочной системы и сегментарных сосудов, спланировать оперативное пособие и в последующем сравнить его с интраоперационной картиной.

Среди характеристик опухолевого узла нами выделены следующие: размеры опухоли, глубина прорастания и отношение к синусу. Предоперационный диагноз по классификации TNM соответствовал стадиям Т1а–Т3а.

В динамике наблюдения оценивали уровень гемоглобина и уровень креатинина. Функциональное состояние почек оценивали на основании показателей СКФ, которую рассчитывали по методу Modification of Diet in R...

4>

Е.В. Шпоть, Н.А. Мамедкасимов, Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, А.В. Проскура, Г.А. Машин