Сравнительный анализ результатов перкутанной нефролитотрипсии и лапароскопической пиелолитотомии

Введение. Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) считается основным методом лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек. В единичных случаях альтернативой ПНЛ может быть лапароскопическая пиелолитотомия (ЛП). Целью нашей работы было сравнить результаты этих хирургических вмешательств при крупных камнях лоханки.
Материалы и методы. Проанализированы результаты оперативного лечения 60 больных с крупными камнями почечной лоханки. У сорока (66,7%) из них была выполнена ПНЛ, у 20 (33,3%) – ЛП. В группе ПНЛ средний размер камня составил 2,7 (2,5–3,8) см, в группе ЛП – 3,0 (2,6–4,2). В группе ЛП в четырех случаях имела место ротированная почка, в одном – тазовая дистопия, в одном –
подковообразная почка. Оценивали время и эффективность операции, количество интра- и послеоперационных осложнений, объем кровопотери и сроки госпитализации.
Результаты. Конверсии не потребовалось ни в одном наблюдении. Группы статистически значимо не различались по продолжительности госпитализации (4,5±1,5/4,4±1,4 дня) и обезболивания (2,2±0,9/2,4±1,0 день), эффективности операции (100/90%). Среднее время операции было достоверно выше при ЛП (110,0±25,0 против 65,4,±24,5 мин; p≤0,05), но объем кровопотери был значимо ниже (70±28 против 160,0±55 мл; p≤0,05).
Заключение. Перкутанная нефролитотрипсия остается основным методом лечения больных с крупными камнями почек. При аномальных почках, сочетании нефролитиаза с обструкцией пиелоуретерального сегмента, неэффективности эндоскопических операций альтернативой может быть ЛП.

Введение. Внедрение дистанционной и контактной нефроуретеролитотрипсии в корне изменило тактику лечения мочекаменной болезни (МКБ). В настоящее время показания к открытой хирургии МКБ лимитированы и, по данным литературы, она применяется только в 0,47–5,4% случаев [1, 2]. Показанием к ней служат коралловидный нефролитиаз (К4), камни аномальных почек и неэффективность эндоскопических вмешательств [3]. Основным методом оперативного лечения больных с крупными и множественными камнями почек остается перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ), которая получила «второе дыхание» после внедрения нефроскопов небольшого диаметра и лазерных литотриптеров. Данная операция активно выполняется в большинстве урологических стационаров и показала свою высокую эффективность. Однако для нее характерны серьезные геморрагические и инфекционные осложнения, связанные с техническими особенностями выполнения [4–9]. Кроме того, с увеличением размера и плотности камня, при наличии множественных отрогов в чашечках снижается процент освобождения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) от камней при ПНЛ [3, 10].

Активное развитие эндовидеохирургии в лечении урологических заболеваний позволило внедрить лапароскопическое удаление крупных камней почки и мочеточника. Согласно рекомендациям Европейкой ассоциации урологов, эти операции показаны при неэффективности эндоскопических вмешательств и сложных камнях почки [3]. К ней также можно прибегать в тех случаях, когда наряду с удалением камня показано проведение реконструктивных операций на пиелоуретеральном сегменте или мочеточнике. Однако для лапароскопического лечения сложных коралловидных камней необходимы достаточный опыт и навыки выполнения эндовидеохирургических вмешательств. Преимуществами лапароскопической пиелолитотомии (ЛП) также могут быть отсутствие кровотечения вследствие травмы паренхимы почки и уросепсиса на фоне повышения интраренального давления. В урологических центрах с достаточным опытом в лапароскопической реконструктивной хирургии ЛП может быть альтернативой ПНЛ для отдельной группы пациентов [3, 11 – 15].

Целью нашей работы стало проведение сравнительного анализа результатов ПНЛ и ЛП у больных с крупными камнями почечной лоханки.

Материалы и методы. В исследование включены результаты оперативного лечения 60 больных с единичными крупными камнями почечной лоханки. Мужчин было 37 (61,7%), женщин – 23 (38,3%), средний возраст пациентов составил 46,8 (36 – 72) года. Сорока (66,7%) из них была выполнена ПНЛ, 20 (33,3%) – ЛП (табл. 1).

В исследование были включены пациенты с камнем лоханки размером ≥2,5 см, с индексом массы тела менее 30 кг/м², не имевших в анамнезе операций на почке. Диагноз МКБ устанавливали на основании жалоб и данных анамнеза больного, результатов проведенного обследования: УЗИ почек, экскреторной урографии и спиральной компьютерной томографии. Эти методы диагностики позволяли уточнить размеры и плотность камня, его стереометрическое расположение, изменения морфофункционального состояния почек и верхних мочевых путей (ВМП). Функцию почек определяли с помощью динамической сцинтиграфии. При воспалительных изменениях в анализах мочи до операции проводили антибактериальную терапию.

Перкутанную нефролитотрипсию начинали с цистоcкопии и установки мочеточникового катетера. После перекладывания пациента на живот выполняли УЗИ почки и определяли оптимальную точку для пункции ЧЛС. При необходимости для расширения ЧЛС ретроградно вводили стерильный раствор. Во всех случаях пункцию ЧЛС осуществляли по задней аксиллярной линии под XII ребром. Далее под рентгенологическим контролем по жесткой струне 0,035 дюйма проводили дилатацию пункционного хода с установкой кожуха Amplatz. Нефроскопию выполняли жестким эндоскопом 24 Шр, для контактной литотрипсии использовали ультразвуковой литотриптер. В конце ПНЛ отмывали сгустки крови и мелкие осколки из ЧЛС, устанавливали баллонный нефростомический катетер. Объем интраоперационной кровопотери определяли по формуле, предложенной Moore: V (мл) = вес (кг...

Б.Г. Гулиев, Б.К. Комяков, А.Ю. Заикин