Фарматека №12 / 2019

Стратегия оптимальной терапии пациентки с распространенным раком яичников без нарушения качества жизни: клинический случай

8 ноября 2019

Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова, Москва, Россия

Обоснование. Платиносодержащие комбинации препаратов остаются для пациенток с раком яичников препаратом выбора в качестве как 1-й линии терапии, так и терапии платиночувствительных рецидивов. В ряде ситуаций необходим подбор альтернативных подходов, позволяющих уменьшить явления токсичности, аллергических реакций, а также в случае рецидивов, развившихся в интервале без лечения менее 1 года.
Описание клинического случая. Пациентка с диагнозом Т3СN0М0, III степень, поступила с жалобами на асцит, увеличение живота в объеме, слабость, одышку при физической нагрузке. При дообследовании выявлены кистозно-солидно измененные оба яичника, метастазы по брюшине, образующие сливную диссеминацию по брюшине малого таза, переходящие на большой сальник. В связи с распространенностью заболевания и средней тяжестью состояния больной было решено начать с неоадъювантной химиотерапии (ХТ) по схеме: паклитаксел+карбоплатин с частичным эффектом по данным УЗИ и снижением маркера СА. Проведена операция в объеме экстирпации матки с придатками, удаление большого сальника в неоптимальном объеме. В процессе терапии удалось увеличить время до третьей ХТ на 20 месяцев, что позволило пациентке восстановиться после предыдущей платинотаксановой терапии. Описана дальнейшая стратегия выбора ХТ с учетом таких факторов, как остаточная полинейропатия 1-й ст., наличие мутации BRCA1, желание пациентки использовать препараты, не вызывающие алопецию. В дальнейшем пациентка получала олапариб в поддерживающем режиме 16 месяцев, отмечена хорошая переносимость лечения.
Заключение. Описанный случай свидетельствует о важном значении грамотного последовательного чередования лечения больных РЯ, позволяющего достигать существенной стабилизации состояния пациентов, регресса онкологического процесса, при этом не ухудшая качества их жизни.

Обоснование

Платиносодержащие комбинации препаратов для проведения химиотерапии (ХТ) служат выбором лечения больных раком яичников (РЯ) как в 1-й линии, так и платиночувствительных рецидивов РЯ. Платиносвободным считается интервал между последней датой проведения платиносодержащей ХТ и документально подтвержденным прогрессированием заболевания, является важным предиктором ответа на последующую терапию и общей выживаемости больных (ОВ) [1]. Другие факторы, которые следует рассматривать в планировании лечения больных, – это количество предыдущих линий терапии, морфологическая структура опухоли, BRCA-мутационный статус, наличие симптомов, цели лечения, а также возможность проведения повторных оперативных вмешательств.

Тем не менее даже в лечении платиночувствительных рецидивов существуют определенные ситуации, когда платиновая реиндукция является не самым лучшим подходом:

  • пациенты с рецидивом, развившимся в интервале без лечения менее 1 года;
  • пациенты, которым не подходит терапия препаратами платины из-за остаточной токсичности, аллергических реакций на платиновую терапию или получившие уже несколько линий платиновой терапии ранее.

В таких ситуациях ХТ комбинацией неплатиновых агентов, таких как трабектедин с пегилированным липосомальным доксорубицином (ПЛД), служит альтернативой платиновой реиндукции [2]. Ряд исследований иллюстрирует преимущества, которые могут быть достигнуты за счет стратегии правильного применения трабектедина с ПЛД в отобранной группе пациенток с рецидивирующим РЯ, чувствительных к платине.

Исследования морфологических и молекулярных особенностей РЯ и более детальное изучения механизма действия трабектедина послужили основанием появления новой гипотезы, предполагающая следующее: трабектедин с ПЛД помимо своего прямого противоопухолевого эффекта увеличивает ответ опухоли к последующему лечению платиновыми производными. И in vitro, и in vivo эти доказательства были подтверждены в ряде исследований [3, 4]. Эффект последующей платиновой терапии был впервые продемонстрирован на трабектедин-резистентных клеточных линиях РЯ. Трабектедин-устойчивые клеточные линии не экспрессировали XPG, белок, участвовавший в системе репарации NER (восстановление за счет иссечения нуклеотидов), и в этих линиях отмечалась устойчивость к трабектедину, но при этом высокая чувствительность к ультрафиолету и платиновой терапии. Полученные результаты согласуются с рядом предыдущих наблюдений, в которых дефицит в системе репарации NER был связан с пониженной чувствительностью к трабектедину, но при этом высокой чувствительностью к цисплатину. Данная гипотеза была исследована Colmegna et al., где к опухолевым ксеногорафным клеткам, устойчивым к трабектедину, применяли цисплатин 5 мг/кг через каждые 7 дней в течение 3 циклов. Рост опухоли в группе с последующей платиновой терапией составил 18% по сравнению с 64,2% в контрольной группе. Данные результаты дали мощное обоснование изучения в клинической практике последовательного применения платиновой терапии после прогрессирования на трабектедине [5, 6].

Клинические преимущества применения трабектедина с ПЛД в качестве опции для пациенток с платиночувствительным рецидивом РЯ с бесплатиновым интервалом менее 1 года были подтверждены в исследовании OVA-301. Первоначальный анализ данных при платиночувствительном рецидиве, где платиносвободный интервал был >6 месяцев, показал, что медиана выживаемости без прогрессирования заболевания (ВБП) (9,2 против 7,5 месяцев) и медиана ОВ (27,0 против 24,1 месяца) были пролонгированы в отношении больных, получавших трабектедин с ПЛД по сравнению только с ПЛД. Далее был проведен еще один анализ лечения пациенток с платиновосвободным промежутком между 6 и 12 меяцами, и он продемонстрировал еще большие преимущества комбинации трабектедина с ПЛД в отдаленных результатах лечения над монотерапией ПЛД (ОВ – 22,4 против 16,4 месяца) [7–9].

Для исследования влияния платиновой реиндукции исследователи ретроспективно проанализировали подгруппу пациенток с платиновосвободным интервалом 6–12 месяцев, получавших лечение препаратами платины при следующем рецидиве (п=94). Медиана ОВ в группе трабектедина с ПЛД составила 27,7 месяца по сравнению с 18,7 в группе, получавшей только монотерапию ПЛД (отношение рисков [ОР]=0,58; р=0,0153). Это первые клинические доказательства гипотезы последовательного лечения платиновой реиндукцией после применения комбинации двух неплатиновых агентов, в частности трабектедина с ПЛД. С точки зрения безопасности, нейротоксичности, которая отрицательно сказывается на качестве жизни пациентов, все соединения платины имеют ограниченное применение для группы больных с рецидивом от 6 до 12 месяцев. При ретроспективном анализе лечения пациенток в исследовании MITO-4, которые находились в стадии клинической ремиссии после первой линии ХТ карбоплатин+паклитаксел (n=120), явления остаточной нейротоксичности были отмечены у 15% больных при рецидиве от 6 до 12 месяцев, у 14% при рецидиве, возникшем более че...

С.В. Хохлова
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.