Субкапсулярные гематомы почки после контактной уретеролитотрипсии

Введение. Почечные гематомы (ПГ) служат редким осложнением контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ). Целью работы стало оценить частоту и причины развития ПГ после КУЛТ у больных с камнями мочеточника различной локализации.
Материалы и методы. С 2001 по 2016 г. в клинике урологии СЗГМУ им. Мечникова выполнено 1214 КУЛТ. После КУЛТ проанализированы следующие показатели пациентов с ПГ: возраст, пол, наличие в анамнезе операций на верхних мочевыводящих путях (ВМП) и сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь), исходная функция почки, характеристика камней и степень гидронефроза, наблюдаемые в послеоперационном периоде симптомы, результаты лабораторных исследований, УЗИ и спиральной компьютерной томографии (СКТ) почек.
Результаты. Почечная гематома была диагностирована у 4 (0,3%) из 1214 пациентов в возрасте от 36 до 50 лет, которые имели обструктивные камни верхней трети мочеточника размером от 0,8 до 1,2 см. Троим из них ранее выполнялись операции на ВМП: двоим – КУЛТ, одной больной на единственной левой почке дважды проведена перкутанная нефро- и уретеролитотрипсия. Все 4 пациента имели триаду симптомов: боль в боку, повышение температуры тела и снижение уровня гемоглобина. У трех больных гематома была диагностирована на 2–3-и сутки, у одного – через 2 нед. после операции. Двум из них проведена консервативная терапия: постельный режим и антибиотикотерапия.
В одном случае выполнены пункция и дренирование гематомы под ультразвуковым контролем. Больной с единственной почкой в связи с нарастанием гематомы и явлений почечной недостаточности произведено лапароскопическое дренирование ПГ. Гемотрансфузия проведена двум больным. Выполненная в динамике СКТ почек демонстрировала полное разрешение ПГ для всех пациентов.
Заключение. Почечные гематомы – редкое, но серьезное осложнение КУЛТ. Наличие боли в боку, лихорадка и снижение содержания гемоглобина могут свидетельствовать о подобном осложнении, что требует выполнения УЗИ почки. Лечение ПГ должно быть индивидуальным в зависимости от тяжести состояния пациента.

Введение. В настоящее время уретероскопия служит методом выбора при камнях мочеточника различной локализации [1, 2]. Развитие гибкой уретеропиелоскопии и лазерных технологий позволило широко использовать уретероскопию при интраренальной хирургии камней почек размером до 2 см. Ее преимуществом по сравнению с перкутанной и дистанционной литотрипсией служат высокая эффективность и меньший процент интра- и послеоперационных осложнений. Согласно данным CROES [3, 4], среди 11 885 больных с выполненной уретероскопией наблюдались такие интраоперационные осложнения, как кровотечение (1,4%), перфорация мочеточника (1%) и невозможность проведения эндоскопа (1,6%), а среди послеоперационных – лихорадка (3,5%), кровотечение, потребовавшее проведения гемотрасфузии (0,2%). Среди серьезных и редких осложнений уретероскопии можно отметить отрыв мочеточника (0,1%) и почечные гематомы (ПГ), частота которых колеблется от 0,3 до 0,8% [3–6].

В литературе о ПГ после уретероскопии сообщается в единичных публикациях и часто приводятся данные редких клинических наблюдений или небольшой серии больных [7–12]. Проведя обзор литературы, L. Whitewurst и соавт. [13] выделили 7 работ, в которые были включены результаты уретероскопий, проведенных 8929 пациентам. У сорока из них диагностирована ПГ, что составило 0,45% от общего количества пациентов, при этом у отдельных авторов показатели колебались от 0,15 до 8,9% [13]. Гематомы почки нередко встречаются после перкутанной и дистанционной литотрипсии [14–19]. Они также могут быть результатом ее травмы и интервенционных радиологических вмешательств или развиваться спонтанно, в особенности у пациентов, получающих антикоагулянты [20]. Несмотря на низкую встречаемость, ПГ должны быть своевременно диагностированы во избежание отдаленных осложнений. Различные авторы пытались установить критерии их прогнозирования [7–12]. К наиболее постоянным среди них относятся грубые манипуляции струной при уретероскопии или установке стента, высокое перфузионное давление, выраженный ипсилатеральный гидронефроз, длительное время операции, большой размер камня и др. [8–12]. Дискутабельными остаются вопросы о возможном влиянии инфекции мочевыводящих путей и индекса массы тела (ИМТ) на развитие ПГ [21, 22].

Целью настоящей работы было оценить частоту и причины развития ПГ после контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) у больных с камнями мочеточника различной локализации.

Материалы и методы. С 2001 по 2016 г. в клинике урологии СЗГМУ им. Мечникова выполнено 1214 КУЛТ. Среди прооперированных были 684 (56,3%) мужчины и 530 (43,7%) женщин. Возраст пациентов колебался от 24 до 76 лет, в среднем составив 46,8±12,4 года. Уретероскопия проведена с помощью ригидных эндоскопов 7,5 и 8,5 Шр под общей анестезией. 865 (71,3%) больным уретероскоп проведен в мочеточник без дилатации устья под контролем прямой визуализации и 349 (28,7%) – с использованием рентгеноскопии. Для КУЛТ использованы пневматический (534 пациента) и лазерный (680) литотриптеры. Больных без жалоб и осложнений уретероскопии выписали на 2–3-и сутки после операции. При лихорадке или выраженной боли для уточнения диагноза выполнено УЗИ или спиральная компьютерная томография (СКТ) почек.

Результаты. Почечная гематома была диагностирована 4 (0,3%) из 1214 пациентов в возрасте от 36 до 50 лет. Трое из пациентов имели ИМТ более 25 кг/м2. Уровень креатинина до уретероскопии был нормальным у трех и незначительно увеличенным (до 250 мкмоль/л) у одного больного с единственной почкой. Никто из пациентов не получал антикоагулянтную терапию. Все они имели рентгеноконтрастные обструктивные камни верхней трети мочеточника размером от 0,8 до 1,2 см, ассоциированные с гидронефрозом. Двум больным ранее дважды выполнялась КУЛТ по поводу камня мочеточника. Одна пациентка ранее перенесла нефрэктомию справа из-за нефросклероза на фоне обструкции камнем. Ей на единственной левой почке дважды выполнена перкутанная нефролитотрипсия через нижнюю чашечку и КУЛТ (табл. 1).

Б.Г. Гулиев, Б.К. Комяков, А.Ю. Заикин