Суставной синдром при COVID-19: от артралгий до ревматоидного артрита

Аннотация. Инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2 (COVID-19), может вызывать системную воспалительную реакцию, сосудистые и тромботические осложнения, широкий спектр аутоиммунных нарушений. Эти изменения могут приводить к развитию различной ревматологической патологии. В дебюте болезни, по данным серии исследований, миалгии отмечаются у 50,0–84,0%, артралгии – у 13,3–90,0% пациентов. После перенесенного COVID-19 боли в суставах становятся одним из ведущих проявлений постковидного синдрома: в среднем они определяются в 15% случаев. Аутоиммунные реакции, связанные с SARS-CoV-2, могут вызывать возникновение острого постинфекционного артрита, который характеризуется преимущественно олигоартрикулярным поражением суставов нижней конечностей, доброкачественным течением, хорошим «ответом» на противовоспалительную терапию. В ряде случаев COVID-19 выступает в роли пускового фактора, инициируя развитие хронических аутоиммунных ревматических заболеваний, таких как системные васкулиты, системная красная волчанка и ревматоидный артрит.

ВВЕДЕНИЕ

Вирусные инфекции часто сопровождаются ревматологическими симптомами, такими как артралгии, миалгии, ощущение скованности, лихорадка и утомляемость [1]. Эти проявления болезни хорошо известны, в частности, для «обычного» гриппа, при котором боли в суставах и мышцах отмечаются у большинства пациентов [2].

При некоторых вирусных инфекциях поражение суставов носит более серьезный характер, проявляясь развитием острого воспаления синовиальной оболочки и периартикулярных тканей. Так, клинически выраженный полиартрит, который характеризуется стойкой локальной болью и припухлостью суставов, отмечается у 1–5% пациентов с инфекцией, вызванной цитомегаловирусом (ЦМВ), вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ), вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Гораздо чаще (10–15%) поражение суставов отмечается в остром периоде гепатита В и С, при инфекции, вызванной парвовирусом В19 («инфекционная эритема») и альфовирусами (тропические лихорадки денге и Зика). Есть вирусные заболевания, при которых появление артрита носит облигатный характер и отмечается у большинства заболевших (80–90%), например, при тропических лихорадках реки Росс и леса Барма. В ряде случаев вирусные заболевания приводят к развитию хронического ревматоидоподобного полиартрита: этим характеризуется распространенная на всех континентах в странах тропического и субтропического пояса лихорадка Чикунгунья (арбовирус), при которой стойкая ревматологическая патология (артрит, тендинит, энтезит) наблюдается примерно у 15% пациентов. Так же известна взаимосвязь между вирусными инфекциями (ЦМВ, ВЭБ, вирус гепатита С) и развитием аутоиммунных ревматических заболеваний – ревматоидного артрита (РА) и синдрома/болезни Шегрена [3–5].

В настоящее время, в период пандемии COVID- 19, которая продолжается уже более двух лет и остается наиболее важной медицинской и социальной проблемой человечества, одними из наиболее актуальных вопросов становятся отдаленные последствия инфекции, вызванной SARS- CoV-2. В частности, активно обсуждается возможность развития после перенесенного COVID-19 различных аутоиммунных нарушений, в том числе ревматологической патологии [6].

Важно отметить, что информация по этой проблеме накапливается очень быстро, кардинально меняя первоначальные представления исследователей и практикующих врачей. Так, судя по научным публикациям, во время первой волны COVID- 19, пришедшейся на март–май 2020 г., манифестация ревматологических заболеваний после перенесенной инфекции практически не фиксировалась. Например, в обзоре Schett G. et al. [7], опубликованном в августе 2020 г., SARS-CoV-2 был отнесен к вирусным инфекциям, которые в остром периоде часто вызывают артралгии, но очень редко артрит. Однако уже в августе 2020 г. появились первые публикации о развитии артрита после перенесенного COVID-19 [8]. К февралю 2022 г. в поисковой системе англоязычной медицинской литературы PubMed/MEDLINE по запросам «COVID-19» и «arthritis» предоставлялась 1251 ссылка на соответствующие публикации, из которых 38 являются клиническими наблюдениями, а 21 – обзорами по данной проблеме. В русскоязычной поисковой системе eLIBRARY по запросу «COVID-19» и «артрит» выдаются 802 ссылки, среди которых 9 работ – клинические наблюдения развития ревматической патологии после перенесенной инфекции SARS-CoV-2.

ИММУННЫЕ НАРУШЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ИНФЕКЦИЕЙ SARS-CoV-2

Жизненный цикл SARS-CoV-2 – одноцепочечного РНК-содержащего вируса – определяется последовательным взаимодействием с клеткой-«хозяином». После контакта S-белка (спайк-белка) вируса с клеточным рецептором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) 2 происходит «разрезание» первого на субъединицы S1 и S2 при помощи мембранной протеазы TMPRSS2, а также ряда других энзимов клетки (фурина, катепсина, трипсина и др.), локальное разрушение фосфолипидов клеточной мембраны, сопровождающееся последующим их слиянием с фосфолипидами вируса с формированием эндосомы. Эндосома перемещает внутрь клетки РНК вируса, где после высвобождения последней происходит транскрипция субгеномномных матричных РНК, формируется репликационно-трансляционный комплекс и начинается процесс трансляции вирусных белков с использованием эндоплазматического ретикулума клетки-«хозяина». Затем происходит «сборка» вновь синтезированной вирусной РНК и E-, N-, M- и S-протеинов SARS-CoV-2 в копию (нуклеокапсид) исходного вируса. Этот процесс происходит очень активно, быстро истощая энергетические и метаболические резервы инфицированной клетки и вызывая тем самым ее некробиотические изменения [9–11]. Так, число вирусных частиц в слюне зараженного пациента в период активной инфекции SARS- CoV-2 составляет от 1×104 до 1×107/мл [12]. Захват новообразованными копиями SARS- CoV-2 фосфолипидов мембраны при формировании внеклеточной формы вируса, ее экзоцитоза и вызванный активацией внутриклеточных сигнальных путей апоптоз приводят к гибели и разрушению инфицированной клетки [9–11].

Процесс вирусной инвазии вызывает реакцию врожденной иммунной системы. Однако в дебюте инфек...

А.Е. Каратеев