Связь между параметрами артериального давления и хронической сердечной недостаточностью у больных на гемодиализе

Цель. Исследование связи между параметрами артериального давления (АД) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов на программном гемодиализе (ГД). Материал и методы. Обследованы 62 пациента (32 женщины, 30 мужчин, средний возраст – 52,9±13,2 года), находившихся на лечении ГД не менее года. ХСН диагностирована у 25 больных. Оценивали преддиализное систолическое АД (САД), диастолическое АД (ДАД), пульсовое АД (ПАД), постдиализные САД, ДАД, ПАД и вариабельность параметров АД. Больным проведено суточное мониторирование АД (СМАД) начиная с утра следующего за ГД дня. С того же дня больные самостоятельно измеряли АД утром и вечером в домашних условиях в течение 30 суток. Оценивали вариабельность параметров АД, полученных при измерении АД до и после ГД при домашнем самоизмерении АД и при СМАД. Результаты. Артериальную гипертензию имели 25 (40,3%) больных. Гипертрофия левого желудочка диагностирована у 41 (66,1%) пациента. Среднее ДАД, по результатам самоизмерения АД, было значительно ниже у пациентов с ХСН. Многофакторный регрессионный анализ показал, что средние утреннее и вечернее ДАД были отрицательно независимо ассоциированы с ХСН (Beta=-0,62; р=0,001 и Beta=-0,56; р=0,003 соответственно). Относительный риск ХСН при ДАД<80 мм рт.ст. составил 1,16 (95% ДИ – 1,06–1,27) для среднего утреннего ДАД и 1,16 (95% ДИ – 1,05–1,28) для среднего вечернего ДАД, рассчитанных по результатам самоизмерения АД. Выводы. Средние утреннее и вечернее ДАД, рассчитанные по результатам самоизмерения АД в домашних условиях в течение 30 суток, имеют более сильную независимую обратную связь с ХСН, чем параметры СМАД, проведенного на следующий день после ГД.

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти больных, получающих лечение гемодиализом (ГД) [1, 2], при этом хроническая сердечная недостаточность (ХСН) рассматривается в рамках кардио- и ренокардиального синдромов [3]. Ремоделирование сердца и ХСН развиваются у многих больных задолго до начала заместительной почечной терапии [4].

ГД существенно меняет клиническое течение ХСН. Ликвидация гипергидратации и гиперволемии, коррекция артериальной гипертензии (АГ), электролитных нарушений приводят к клиническому улучшению и расширяют возможности лечения больных ХСН. Тем не менее проблема ХСН для больных на ГД остается крайне актуальной, в т.ч. в связи с тем, что ХСН – одна из важнейших причин развития жизнеугрожающих нарушений ритма сердца [5], которые служат основной непосредственной причиной смерти больных на ГД [2].

CRIC Study [6] показало, что пульсовое артериальное давление (ПАД) связано с ХСН у больных хронической болезнью почек (ХБП) 4–5-й стадий, не получающих заместительной почечной терапии. В отличие от додиализных стадий ХБП на ГД большое значение в коррекции АГ отводится адекватному ГД, который также влияет на клинические проявления ХСН. В связи с этим нельзя переносить данные, полученные на начальных стадиях ХБП, на больных на ГД.

Помимо офисного измерения артериального давления (АД) в последние годы для диагностики и оценки АГ широко применяется суточное мониторирование АД (СМАД) и самостоятельное измерение АД больным в домашних условиях (Home Blood Pressure Measurements). В ряде работ показано преимущество СМАД над офисным АД [7–9], широко обсуждаются возможности домашнего измерения АД [10].

Целью задачи стало исследование взаимоотношения между параметрами АД при разных методах измерения и ХСН у больных, получающих лечение ГД.

Материал и методы

Обследованы 62 (32 женщины, 30 мужчин, средний возраст – 52,9±13,2 года) пациента, находившихся на лечении ГД не менее 1 года. Причиной ХБП служили гломерулонефрит (29), поликистоз почек (12), сахарный диабет (10), мочекаменная болезнь (9), пиелонефрит (1), амилоидоз почек (1). Тридцать шесть больных имели АГ, 25 – ХСН I–IIБ стадий, I–III функциональных классов, которую диагностировали и оценивали в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Характеристика больных представлена в табл. 1.

ГД проведено на аппаратах Nipro Surdial X и Nipro Surdial TM-55 Plus в среднем по 4 часа 3 раза в неделю с использованием бикарбонатного диализирующего раствора и диализаторов Elisio-17H, Elisio-21H с мембраной Polynephron. Kt/V составлял от 1,2 до 1,8.

Офисное измерение АД проведено до и после ГД, анализировали САД, ДАД, ПАД.

СМАД выполняли на протяжении 24 часов на следующие после ГД сутки аппаратом CardioTens Meditech Ltd. (Венгрия). Анализировали следующие параметры: средние величины САД, ДАД и ПАД, индексы «нагрузки давлением», а также степень ночного снижения (СНС) АД. Суточный профиль АД оценивали по СНС САД и ДАД с использованием общепринятых критериев определения двухфазного ритма [11].

Кроме того, больные самостоятельно определяли АД в домашних условиях автоматическими приборами дважды в день (утром и вечером), заполня...

Е.О. Бородулина, А.М. Шутов