Тактика хирурга в диагностике переломов у больных ВИЧ-инфекцией. Клинический случай туберкулезного поражения ключицы с патологическим переломом

Представлен клинический случай туберкулезного перелома ключицы у ВИЧ-инфицированного больного, и описана тактика его хирургического лечения. При подозрении на внелегочный туберкулез в алгоритм диагностики предложено включать лучевое исследование легких, при выявленных изменениях – анализ на МБТ мокроты и отделяемого из раны (при наличии), проводить морфологическую верификацию пораженных тканей. У лихорадящего ВИЧ-инфицированного пациента целесообразно проведение мультиспиральной компьютерной томографии  (МСКТ) органов грудной клетки для выявления милиарного туберкулеза, который редко регистрируется при обычной рентгенографии.

По данным ВОЗ, начиная с 2006 г. по настоящее время отмечен рост заболеваемости туберкулезом (ТБ) в сочетании с ВИЧ-инфекцией [1] По данным ряда авторов, в регионах с высоким бременем ТБ средний ежегодный прирост заболеваемости этой сочетанной инфекцией достигает 7–10% [2–6].

Несмотря на проводимые мероприятия по профилактике, раннему выявлению и лечению ТБ в Кузбассе сохраняется неблагоприятная эпидемичес­кая ситуация. По уровню основных эпидемиологических показателей ТБ Сибирский федеральный округ является одним из самых неблагополучных в России [7]. Это объясняется большим количеством ВИЧ-инфицированных больных в общей популяции населения региона, особенно в Кемеровской области, значительная часть которых ранее находились в исправительных учреждениях уголовно-исполнительной системы Кемеровской области.

Среди всех форм туберкулезного поражения костно-суставной ТБ составляет 3–5% [8]. Среди внелегочных форм ТБ он встречается в 1/3 случаев, а с 2008 г. занимает среди них первое место [9]. Костно-суставной ТБ в большинстве случаев приводит к инвалидизации пациентов: по некоторым данным [10–12], доля стойкой утраты трудоспособности достигает 50–85%.

Причиной высокой инвалидизации у таких пациентов можно считать малосимптомное течение туберкулезного поражения костной системы, а, следовательно, позднюю диагностику и лечение [12]. Инфекция в кость чаще всего заноситься гематогенным путем, и на начальных стадиях заболевания очаг инфекции локализуется внутри кости, а поскольку болевые рецепторы располагаются в надкостнице, болевых ощущений не возникает, пока не произойдет вовлечение в процесс надкостницы [11]. В течение туберкулезного остита различают 5 фаз: 1) фаза местного (очагового) остеопороза; 2) деструктивная фаза; 3) фаза образования полости или костной каверны; 4) фаза склеротического отграничения; 5) фаза функциональной перестройки [13, 14].

Ключица вовлекается в специфический инфекционный процесс довольно редко, что снижает настороженность ортопедов, однако у ВИЧ-инфицированных пациентов туберкулезный процесс можно встретить не только в привычных локализациях. При развитии ТБ ключицы очаги, как правило, располагаются в суставных концах, чаще – в грудинном конце [15].

В мировой литературе есть сообщения о поражении позвоночника, длинных трубчатых костей (бедренной, плечевой), крупных суставов (тазобедренного, коленного, локтевого и т. д.) и плоских костей (ребер и грудины). В доступной литературе последних 5 лет нам не встретилось сообщений о туберкулезном повреждении ключицы с хирургическим пособием.

Цель исследования – выявление особенностей клинического течения и определение тактики хирургического лечения туберкулезного перелома ключицы у ВИЧ-инфицированного больного.

Приводим клиническое наблюдение.

Больной А., 1979 г.р. поступил в отделение хирургии Больницы № 1 Медико-санитарная часть № 42 Федеральной службы исполнения наказаний России 05.07.2017 в экстренном порядке с жалобами на постоянные ноющие боли в области левой ключицы, ограничение движений в левой верхней конечности, наличие деформации в области средней трети левой ключиц...

Малашенко А.А., Краснов К.А., Краснов О.А.