Фарматека №12 / 2023
Тактика сахароснижающего лечения больных сахарным диабетом, развившимся на фоне панкреатита: проспективное исследование
1) Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение, Донецк, Россия;
2) Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Россия
Обоснование. Панкреатогенный сахарный диабет (СД-П) является вторичным по отношению к заболеваниям поджелудочной железы. Распространенность СД-П, по некоторым данным, составляет до 9–10% всех случаев СД, что сопоставимо по частоте с СД 1 типа (СД1). Тактика выбора сахароснижающего лечения больных различными формами СД-П до настоящего времени окончательно не определена, эффективность и переносимость препаратов при данном заболевании недостаточно
изучены.
Цель исследования: выработка критериев безопасности и эффективности сахароснижающего лечения больных СД-П.
Методы. Исходно под наблюдением находились 133 больных, которым установлен диагноз панкреатита и развившегося на его фоне СД-П. Исследование завершил 81 (60,9%) пациент – 65 мужчин и 16 женщин в возрасте 54,7±9,3 года. Больные были рандомизированы (метод конвертов) в группы, отличные по применяемым схемам лечения. В группе А (терапия препаратами инсулина) завершили исследование 37 больных, в группе Б (терапия метформином, в т.ч. в сочетании с препаратами инсулина) –
44. Оценивали личный и семейный анамнез, структуру поджелудочной железы по данным методов лучевой визуализации, биохимические показатели, результативность терапии; проводили поиск прогностических критериев эффективности и безопасности лечения.
Результаты. Определены основные факторы риска СД-П. Установлено, что применение метформина при СД-П в качестве монотерапии или в комбинации с препаратами инсулина способствовало улучшению контроля гликемии, снижению доз инсулина, уменьшению частоты рецидивов панкреатита и риска ухудшения функции почек. Статистически обоснованы клинико-лабораторные критерии, позволяющие прогнозировать эффективность и безопасность сахароснижающего лечения при СД-П.
Заключение. Полученные данные позволяют обосновать целесообразность применения метформина в качестве монотерапии либо в сочетании с инсулином, сформулировать рекомендации по выбору оптимальной тактики медикаментозной терапии, обеспечивающей высокий клинический эффект при удовлетворительной переносимости.
Обоснование
Сахарный диабет (СД), вторичный по отношению к заболеваниям поджелудочной железы, обозначается как панкреатогенный (СД-П) [1]. Ряд авторов в соответствии с классификацией экспертов American Diabetes Association 2014–2022 гг. относят это состояние к т.н. другим специфическим типам СД (в отличие от СД 1 и 2 типов [СД1 и СД2]) и определяют его как СД 3с-типа («диабет при поражениях экзокринного отдела поджелудочной железы, включая панкреатит, травму/панкреатэктомию, неоплазмы, кистозный фиброз, гемохроматоз, фиброкалькулезную панкреатопатию и другие нарушения») [2, 3]. Недавно для его обозначения был предложен термин «диабет экзокринной поджелудочной железы». Исследования показывают, что истинная распространенность СД-П, возможно, выше, чем было принято считать, и в западной популяции может составлять до 9–10% всех случаев СД, что делает этот тип СД сопоставимым по частоте с СД1 (по некоторым данным, даже более распространенным) [4]. Полагают, что риск развития СД у лиц, перенесших эпизод острого панкреатита или имеющих хронический панкреатит, примерно в 2 раза выше, чем у лиц того же возраста без поражений поджелудочной железы [4, 5]. Средний возраст больных в момент диагностики СД-П составляет, по литературным данным, около 59 лет, индекс массы тела – 29 кг/м2, что делает этот вариант диабета похожим на СД2 и объясняет сложности дифференциальной диагностики между ними в клинической практике [4]. Для СД-П по сравнению с СД2 считают характерными более лабильное течение с нередкими быстрыми значимыми колебаниями уровней гликемии, более высокую потребность в инсулине, значительную частоту неадекватного гликемического контроля и более низкую приверженность больных лечебным рекомендациям [5].
СД-П представляет собой актуальную полидисциплинарную проблему, многие аспекты которой требуют дальнейшего изучения. Среди них важное место занимают вопросы контроля гликемии. Если относительно целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1с) мнения экспертов едины (наиболее частым желательным значением этого показателя считают величину 6,5–7,0%, а при высокой лабильности гликемии – 7,0–7,5%), то подходы к выбору сахароснижающих препаратов остаются предметом дискуссии [6]. Традиционно основу лечения лиц с СД-П составляют препараты и аналоги инсулина, однако в течение последних лет ряд специалистов указывают на возможность использования и пероральных сахароснижающих препаратов, таких как метформин, что может повышать эффективность лечения [6–8]. Остается недостаточно ясной и оптимальная тактика выбора сахароснижающего лечения больных различными формами СД-П.
Цель исследования: выработка критериев безопасности и эффективности сахароснижающего лечения больных СД-П.
Методы
Исходно под проспективным наблюдением находились 133 больных, у которых диагноз панкреатита и развившегося на его фоне СД-П соответствовал действующим отечественным и международным рекомендациям [2, 9, 10]. Этим больным предполагалось выполнение исследования эффективности и безопасности различных режимов сахароснижающей терапии, протокол которого был одобрен локальной комиссией по биоэтике. Однако после учета представленных ниже критериев включения и исключения в исследование вошли лишь 96 больных из 133.
В процессе наблюдения из него выбыли еще 15 больных по причине низкой приверженности лечению (ни в одном из этих случаев причиной выведения больных из исследования не являлось развитие его побочных эффектов).
В итоге исследование эффективности и безопасности сахароснижающего лечения завершил 81 (60,9%) из 133 больных, среди них – 65 мужчин и 16 женщин в возрасте 54,7±9,3 года.
В 53 случаях СД сформировался после эпизода острого и в 28 наблюдениях в результате хронического панкреатита. Средний уровень HbA1с в начале наблюдения у обследованных больных СД-П составил 9,5±2,3%, уровни гликемии натощак – 13,5±3,5 ммоль/л.
Выделяли билиарный и алкогольный варианты СД-П [1]. При этом билиарные нарушения, лежавшие в основе развития панкреатита, констатировали на основании клинических проявлений калькулезного или некалькулезного хронического холецистита и холангита, а также данных ультразвукового исследования, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Особое внимание уделяли выявлению злоупотребления алкоголем, для чего оценивали данные о наблюдении больных наркологом/психиатром, выполняли детальный опрос родственников больных, также учитывали информацию от самих пациентов.
В процессе наблюдения всем больным рекомендовали соблюдение стандартных изменений образа жизни и прием панкреатических ферментных препаратов, при необходимости также назначали адекватные вазо- и кардиопротекторные лекарственные средства [8, 11]. Ранее сахароснижающие препараты больные не принимали. В зависимости от особенностей проводимого сахароснижающего лечения больные были рандомизированы (метод конвертов) в две группы, отличные по применяемым схемам лечения. В группе А (терапия препаратами инсулина) завершили исследование 37 боль...
