Тактика ведения пациентов с респираторными осложнениями в периоперационном периоде

По данным литературы, частота развития респираторных осложнений в периоперационном периоде остается достаточно высокой. Самыми распространенными осложнениями, как правило, являются пневмония и дыхательная недостаточность в результате бронхообструкции. Большую роль в развитии респираторных осложнений играют наличие в анамнезе хронического заболевания органов дыхания, тяжелая сопутствующая патология, вид анестезиологического пособия, а также особенности хирургического оперативного вмешательства. Оценка факторов риска развития респираторных периоперационных осложнений помогает врачу выделить модифицируемые факторы и подготовить пациента к планируемой операции. В представленном обзоре рассматриваются основные причины развития респираторных осложнений у пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству различного объема, а также возможные пути их профилактики и коррекции.

Периоперационные респираторные осложнения представляют собой патологические процессы, которые возникли в структуре дыхательной системы во время и после проведенного оперативного вмешательства и анестезиологического пособия [1]. Осложнения со стороны дыхательной системы встречаются достаточно часто и вносят значимый вклад в структуру заболеваемости и смертности после проведенного оперативного вмешательства. По данным зарубежной литературы, частота встречаемости респираторных осложнений в периоперационном периоде составляет от 1 до 23% [1]. В целом у 2,8% пациентов, перенесших некардиальные операции, развивается тяжелое послеоперационное легочное осложнение [2]. В большом австралийском обзоре (8372 пациента) было показано, что респираторные осложнения возникали в 2,2% случаев после проведенного эндотрахеального наркоза (ЭТН). Наиболее значимыми среди них были десатурация, аспирация и обструкция верхних дыхательных путей [3]. Основные виды периоперационных респираторных осложнений представлены в таблице. 1.

По данным литературы, каждый пятый пациент (14–30%) с респираторными осложнениями после больших оперативных вмешательств имеет высокий риск летального исхода в первые 30 дней после операции по сравнению с пациентами, которые не имели таких осложнений [1].

Таким образом, необходимо выделять и оценивать факторы риска респираторных осложнений перед планируемым хирургическим вмешательством, чтобы снизить частоту их развития. Многие группы исследователей пытались представить шкалы прогнозирования риска респираторных осложнений. Однако не существует идеальной шкалы оценки, так как все они были основаны на ретроспективном анализе данных и оценивают, как правило, один из видов осложнений (пневмонию, дыхательную недостаточность и т.д.) [1]. Развитие послеоперационных респираторных осложнений обусловлено совокупностью показателей: соматическим состоянием пациента, эффектами проводимого анестезиологического пособия и наличием оперативного вмешательства на органах дыхательной системы [1–3]. Все эти факторы условно можно подразделить на 2 группы – модифицируемые и немодифицируемые (табл. 2).

Рассмотрим перечисленные факторы риска более подробно. Основными среди них являются возраст старше 70 лет, ≥2 класс по ASA-классификации, курение, гипоальбуминемия

В ряде исследований показано, что уровень гемоглобина

По данным литературы, у пациентов с бронхиальной астмой (БА) существует повышенный риск развития бронхоспазма, пневмонии и дыхательной недостаточности при наличии в анамнезе частых обострений, недавней госпитализации по данному заболеванию или проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В работе Т. Numata et al. отмечено, что при наличии у пациента с БА уровня эозинофилов >200/мм3 и индекса курения >20 пачка/лет имеется более высокий риск развития респираторных осложнений после проведенной операции. В другом исследовании, включившем 1500 пациентов с БА, было показано, что эти риски одинаковы как при проведении общей, так и региональной анестезии [5].

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) также ассоциирована с высокими рисками развития респираторных осложнений в послеоперационном периоде. Это может быть связано со слабостью дыхательной мускулатуры, недиагностированным легочным сердцем и наличием дополнительно явлений бронхоспазма. Алгоритм диагностики и коррекции бронхоспазма представлен на рисунке [3, 5].

Необходимо продолжение применения базисной терапии у пациентов с ХОБЛ и БА в периоперационном периоде. При выраженной бронхообструкции возможно добавление ингаляционных бронходилататоров через небулайзер за несколько дней до планируемого оперативного вмешательства [3].

Более часто подвержены эпизодам постоперационной гипоксемии пациенты с обструктивным апноэ сна (ОАС). Седативные и обезболивающие препараты снижают фарингеальный тонус и реакцию организма на возникающую гипоксию и гиперкапнию. Общая анестезия влияет на физиологию сна, что в сочетании с использованием опиоидных анальгетиков может приводить к развитию дополнительной обструкции в послеоперационном периоде и удлинять эпизоды ОАС [6, 7].

Отказ от курения важен у всех пациентов. Элиминация оксида углерода и

Д.П. Котова, В.Г. Краснов, В.С. Шеменкова, С.Н. Шевырев