Тактика ведения пациентов с резистентной ГЭРБ

24.03.2017
Просмотров: 242

ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр “Красноярский научный центр”» Сибирского отделения РАН, Красноярск Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера, Красноярск

В настоящее время принято считать, что доля пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), не в полной мере отвечающих на ингибиторы протонной помпы (ИПП), составляет около 30% от общей массы больных. Главной задачей при ведении таких пациентов является тщательное обследование с определением фенотипа заболевания. У пациентов с доказательством наличия патологического кислотного рефлюкса выбор делается в пользу активизации кислотосупрессивной терапии (ИПП, альгинаты). В других случаях ИПП сочетаются с препаратами, влияющими на тонус нижнего пищеводного сфинктера (баклофен), моторику (прокинетики), гиперчувствительность пищевода (антидепрессанты). Оперативные методы лечения требуют тщательного обследования и являются возможным подходом к ведению больных резистентной ГЭРБ.

Внаbfefстоящее время принято считd447ать, что36dd ре2430фрактерной гаст2622роэзофагеальной ре4685флюксной болезc881нью (ГЭРБ96b95e42) являе1a1cтся форма з55b6аболевания с персистированием ти1868пичных сd7c9имптомов (изжога и/илиb0e31e7c регургитация), кот1b97орые неdb3b от1b97вечают наbfef сbc60табильный прием ингибитора прот1b97о0a8eнной по50deмпы (ИППd27c) 2 раза в сут6729ки в течение неdb3b менеdb3bе 12 неdb3bдель [1, 2]. Мноcc29гочисленные публикации указывают наbfef то, что36dd доля6c25 пb309ациентов с ГЭРБ96b91ada, неdb3b в по50deлн2088ой мере от1b97вечающих наbfef лечение ИППd27c, состe8ccавляет около 30% от1b97 об383bщей массы боль2c4dных [3, 4]. Этоb367 делает данную прdcafоб383bлему, безусловно, актуальной, т.к.a567 современные междунаbfefродные г2f69айдлайны декларируют, что36dd ИППd27c являются самым эффекc8beтивным видом терапии пb309ациентов с ГЭРБ96b9 [5, 6].

Механизмы развития ре2430фрактерной ГЭРБ96b9

Рефрактерность к ИППd27c мож37b7ет быть226a связанной илиb0e3 неdb3b связанной с рефлюcb7bксом. Не связаннаbfefя с ре4685флюксом ГЭРБ96b9 вa0b3ызывается функционаbfefльными причинаbfefми: функционаbfefльной изжогой илиb0e3 функционаbfefльной грудной болefacью, илиb0e3 органическими з55b6аболеваниями: наbfefпример ахалазией, склеродермией, эоc9a1зинофильным эзофагитом. К рефлfb9dюкс-ассоциированным причинаbfefм резистентной ГЭРБ96b9 от1b97носят персиf552стирующий ре4685флюкс кислот1b97ы, вызванный неdb3bправильной терапией илиb0e3 пл8fdfохой приверженностью больного л13d1ечению, быстрый метаболизм ИППd27c у пациента, анаbfefтомические дефекты (грыжа пищеf919водного от1b97верстия диафрагмы), персиf552стирующий ре4685флюкс неdb3bкислого содd6daержимого из желудка илиb0e3 двенаbfefдцатиперстной кишки, гипеf349рчувствительность пищев9865ода к физ13bbиологическому количеству кислого, с2017лабокислого илиb0e3 газового ре4685флюксата [7]. Сл53a8едует по50de4f85дчеркнуть, что36dd различные кл1ef3инические варианты ГЭРБ96b9 имею40f1т знаbfefчительную амплитуду от1b97вета наbfef лечение. Наde90ибольшая эфe7b2фективность применеdb3bния ИППd27c наbfefблюдается у боль2c4dных эзофагитом. Хороший от1b97вет наbfef кислот1b97осупрессивные прbda5епараты от1b97мечают только у 60% пb309ациентов с неdb3bэрозивной ре4685флюксной болезc881нью (НЭРБ) и у 25% лицd3b1 с хроническим кашлем (ри0debс. 1) [8]. Сл53a8едует учитывать, что36dd патогенеdb3bз ГЭРБ96b9 у лицd3b1 по50deжилого возраста име4cd6ет выраженные особ383bенности, з906eаключающиеся в преоб383bладании наbfefрушений мот1b97орики и в меньшем знаbfefчении кислот1b97ного ре4685флюкса, что36dd мож37b7ет детерминировать рефрактерность паc001тологии пищев9865ода к ИППd27c [9].

Диагностика резистентной ГЭРБ96b9

Большое знаbfefчение дfe7cля ди7e86агностики име4cd6ет анаbfefлиз сd7c9имптомов. Опредe40dеление изжоги являе1a1cтся до29a9статочно сложным. Многим па9409циентам требу85a0ется внимательнаbfefя дифференциальнаbfefя диагностика изжоги с эпигастральным жжением, болefacью в горле и ишемической болезc881нью се2353рдца [10]. Пациенты с регургитацией от1b97вечают наbfef ИППd27c знаbfefчительно режеaf35, чем79c0 лицd3b1а с изжогой. Лица с перекрестом ГЭРБ96b9 с диспепсией и сf9c5индромом раздраженного кишечника бол421dее резистентны к лечеea48нию ИППd27c по50de сравнеdb3bнию с лицd3b1ами, у кот1b97орых неdb3bт сadbfиндрома перекреста [11].

Эзофагогастродуоденоскопия име4cd6ет боль4dc9шое знаbfefчение дfe7cля ди7e86агностики различных клинических вариаc215нтов ГЭРБ96b91ada, среди кот1b97орых следует выделять опред31f4еление эозинофильного эзофагита и грыжи пищеf919водного от1b97верстия диафрагмы, увеличивающих ве48cfроятность развития резистентности к ИППd27c. Ведущее знаbfefчение принаbfefдлежит установлению хара2e40ктера ре4685флюкса и опd72aределению связи2a1e сd7c9имптомов с рефлюcb7bксом. В по50deследнеdb3bе время дfe7cля э9dc7той цели рекомендуется прed63именять pH-импеданс-мониторинг, кот1b97орый неdb3bзаменим при определении с2017лабокислого и газового хара2e40ктера ре4685флюксата [12]. G. Boeckxstaens и со1b5aавт. предложилиb0e3 выделять 4 фенот1b97ипа по50de р99cbезультатам pH-импеданс-метрии у пb309ациентов с резистентной ГЭРБ96b9. Фактически только первыaad2й фенот1b97ип, кот1b97орый зак6d2eлючается в доказательстве наbfefличия патологического кислого ре4685флюкса, ассоциированного с симпe03bтомами ГЭРБ96b91ada, должен сопро9af7вождаться от1b97ветом наbfef ИППd27c. Наличие других фенот1b97ипо50deв ГЭРБ96b9 об383bусловливает модифf326икацию по50deдходов к лечеea48нию (ри0debс. 2) [8].

Лечение ре2430фрактерной ГЭРБ96b9

Больным ГЭРБ96b9 по50deка8c51заны модификация диеты и об383bраза жизни дfe7cля снижения массы тела2f46 и по50deдъем голов1d72ного конца кровати [13]b26d. Дыхательнаbfefя гимнаbfefстика спb9c1особ383bствует тренировке диафрагмы и мож37b7ет улучшать к1dcbлиническое течение ГЭРБ96b9 [14].

Первой с7031тупенью ведения боль2c4dных ре2430фрактерной ГЭРБ96b9 являе1a1cтся оптиb8adмизация наbfefзнаbfefчения ИППd27c, кот1b97орая включает наbfefзнаbfefчение препae9bарата 2 раза в сут6729ки и п11b9одбор эфe7b2фективного антисекреторного препae9bарата [5]. Некот1b97орые исc7feследования по50deказывают, что36dd допcf37олнительные наbfefзнаbfefчения альгинаbfefта совм6d9dестно с ИППd27c могу18f1т улучшать контроль сd7c9имптомов у боль2c4dных ре2430фрактерной ГЭРБ96b9 [15]. Прокинеdb3bтики рационаbfefльно прed63именять дfe7cля лcbf2ечения ре2430фрактерной ГЭРБ96b9 с целью уd141величения давления нижнеdb3bго пищеf919водного сфиed00нктера, по50deвышения клиf728ренса пищев9865ода и стиc3d8мулирования опо50deрожнеdb3bния желудка [16].57da Высказывается мнеdb3bние, б5642удто определенной активностью по50de уменьшению числа реa5b4лаксаций нижнеdb3bго пищеf919водного сфиed00нктера у пb309ациентов с ре2430фрактерной ГЭРБ96b9 об383bл6957адает баклофен [17]. В пятилетнеdb3bм проспективном исслdee9едовании мы по50deказали, что36dd комбинаbfefция ИППd27c с препаратом урсодезоксихолевой кислот1b97ы (УДХКe1d8) об383bл6957адает бол421dее выa0d4сокой эфe7b2фективностью, чем79c0 монот1b97ерапия ИППd27c дfe7cля лcbf2ечения эзофагита и пищев9865ода Барретта [17dd78]. Предпо50deложительно данный эфe7b2фект достигается за счет7cc1 прот1b97ективного дb0acействия УДХКe1d8 наbfef эпителий пищев9865ода от1b97 агрессивного дb0acействия дуоденогастроэзофагеального ре4685флюкса. Длa228я снижения гиперчувствительности пищев9865ода рационаbfefльно наbfefзнаbfefчать неdb3bйромодуляторы, среди кот1b97орых выде2cefляются трициклические антидепрессанты [19].

В наbfefстоящее время дfe7cля лcbf2ечения боль2c4dных ре2430фрактерной ГЭРБ96b9 широко применяются хирур2f1aгические методы лcbf2ечения. С наbfefшей точки зрениd596я, принципиально важно дfe7cля решения вcfe0опроса об383b оперативном лечеb225нии тщат0254ельно об383bследовать пb309ациентов с применеdb3bнием эзофагогастродуоденоскопии и рН-импедансометрии, об383bращая особ383bенное внимание наbfef наbfefличие анаbfefтомических дефектов и опред31f4еление хара2e40ктера ре4685флюкса. Формальное право наbfef применеdb3bние оперативного лcbf2ечения дает неdb3bэфe7b2фективность ИППd27c в течение 3 месяaa4cцев [1]. С наbfefшей точки зрениd596я, длительность лcbf2ечения ИППd27c перед решением вcfe0опроса об383b оперативном лечеb225нии должнаbfef составлять неdb3b менеdb3bе 6 месяaa4cцев с об383bязательным применеdb3bнием в течение этоb243го периода времени ИППd27c два раза в сут6729ки, смены ИППd27c, увеличением дозы препae9bарата, применеdb3bнием комбинаbfefции ИППd27c с другими лекар7698ственными средствами.

Конеdb3bчный алгоритм лcbf2ечения пb309ациентов с ре2430фрактерной ГЭРБ96b9 представляет соб383bой диффc77eеренциальную терапию в зf02bависимости от1b97 фенот1b97ипа паc001тологии. В от1b97ношении пb309ациентов с доказательством наbfefличия патологического кислот1b97ного ре4685флюкса выбор делается в по50deльзу активизации кислот1b97осупрессивной терапии (ИППd27c, альгинаbfefты). Длa228я лицd3b1 с преоб383bладанием неdb3bкислого ре4685флюкса наbfef первыaad2й пac3cлан терапии выходит в04b1лияние наbfef нижний пиcbe8щеводный сфинктер (баклофен), дви2f14гательные наbfefрушения (прокинеdb3bтики) и прbda5епараты, защищающие эп44f4ителиоциты пищев9865ода от1b97 билиb0e3арного ре4685флюкса (УДХКe1d8), а также антире4685флюкснаbfefя хируa82eргия. В от1b97сутствие связи2a1e ре4685флюксов с пе5794рсистирующими симпe03bтомами ГЭРБ96b9 диаг2882ностируется функционаbfefльнаbfefя изжога и наbfefзнаbfefчаются неdb3bйромодуляторы (ри0debс. 3) [2].

Заключение

Существование ре2430фрактерной ГЭРБ96b9 являе1a1cтся знаbfefчительной проб383bлемой в современной гастроэнтерологии. Г149cлавной задачей при ве743aдении таких пb309ациентов являе1a1cтся опред31f4еление фенот1b97ипа з55b6аболевания, кот1b97орый устанаbfefвливается наbfef основании ди7e86агностики хара2e40ктера ре4685флюксата и ег2da0о связи2a1e с симпe03bтомами. Лечение пb309ациентов требу85a0ет внимания и выa0d4сокой квалификации врачей и соот1b97ветствия методов лcbf2ечения фенот1b97ипу ре2430фрактерной ГЭРБ96b9.

Список литературы

1. Sifrim D., Zerbib F. Diagnosis and management of patients with reflux symptoms refractory to proton pump inhibitors. Gut. 2012;61(9):1340–54.

2. Scarpellini E., Ang D., Pauwels A., De Santis A., Vanuytsel T., Tack J. Management of refractory typical GERD symptoms. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2016;13(5):281–94.

3. Hershcovici T., Fass R. Step-by-step management of refractory gastresophageal reflux disease. Dis. Esophagus. 2013;26(1):27–36.

4. Ates F., Francis D.O., Vaezi M.F. Refractory gastroesophageal reflux disease: advances and treatment. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2014;8(6):657–67.

5. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am. J. Gastroenterol. 2013;108(3):308–28.

6. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. The Montreal definition and classifica-tion of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am. J. Gastroenterol. 2006;101(8):1900–20.

7. Fass R., Gasiorowska A. Refractory GERD: what is it? Curr. Gastroenterol. Rep. 2008;10(3):252–7.

8. Boeckxstaens G., El-Serag H.B., Smout A.J., Kahrilas P.J. Symptomatic reflux disease: the present, the past and the future. Gut. 2014;63(7):1185–93.

9. Цуканов В.В., Онучина Е.В., Васютин А.В., Буторин Н.Н., Амельчугова О.С. Клинические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого возраста: результаты 5-летнего проспективного исследования. Тер. арх. 2014;2:23–6.

10. Vaezi M.F., Richter J.E., Stasney C.R., Spiegel J.R., Iannuzzi R.A., Crawley J.A., Hwang C., Sostek M.B., Shaker R. Treatment of chronic posterior laryngitis with esomeprazole. Laryngoscope. 2006;116(2):254–60.

11. Zerbib F., Belhocine K., Simon M., Capdepont M., Mion F., Bruley des Varannes S., Galmiche J.P. Clinical, but not oesophageal pH-impedance, profiles predict response to proton pump inhibitors in gastro-oesophageal reflux disease. Gut. 2012;61(4):501–6.

12. Hirano I., Richter J.E. ACG practice guidelines: esophageal reflux testing. Am. J. Gastroenterol. 2007;102(3):668–85.

13. De Groot N.L., Burgerhart J.S., Van De Meeberg P.C., de Vries D.R., Smout A.J., Siersema P.D. Systematic review: the effects of conservative and surgical treatment for obesity on gastro-oesophageal reflux disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 2009;30(11–12):1091–102.

14. Eherer A.J., Netolitzky F., Högenauer C., Puschnig G., Hinterleitner T.A., Scheidl S., Kraxner W., Krejs G.J., Hoffmann K.M. Positive effect of abdominal breathing exercise on gastroesophageal reflux disease: a randomized, controlled study. Am. J. Gastroenterol. 2012;107(3):372–78.

15. Manabe N., Haruma K., Ito M., Takahashi N., Takasugi H., Wada Y., Nakata H., Katoh T., Miyamoto M., Tanaka S. Efficacy of adding sodium alginate to omeprazole in patients with nonerosive reflux disease: a randomized clinical trial. Dis. Esophagus. 2012;25(5):373–80.

16. Tack J., Zaninotto G. Therapeutic options in oesophageal dysphagia. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015;12(6):332–41.

17. Koek G.H., Sifrim D., Lerut T., Janssens J., Tack J. Effect of the GABA(B) agonist baclofen in patients with symptoms and duodeno-gastro-oesophageal reflux refractory to proton pump inhibitors. Gut. 2003;52(10):1397–402.

18. Цуканов В.В., Онучина Е.В., Каспаров Э.В., Васютин А.В., Тонких Ю.Л. Опыт длительной терапии пациентов с пищеводом Барретта. Фарматека. 2015;2:62–5.

19. Forcelini C.M., Tomiozzo J.C., Farré R., Van Oudenhove L., Callegari-Jacques S.M., Ribeiro M., Madalosso B.H., Fornari F. Effect of nortriptyline on brain responses to painful esophageal acid infusion in patients with non-erosive reflux disease. Neurogastroenterol. Motil. 2014;26(2):187–95.

Об авторах / Для корреспонденции

В.В. Цуканов – д.м.н., проф., зав. клиническим отделением патологии пищеварительной системы у взрослых и детей ФИЦ КНЦ СО РАН НИИ МПС, Красноярск; e-mail: gastro@impn.ru

Комментарии 1

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Борис Васильевич
РУССКИЙ ПРИОРИТЕТ В ИЗУЧЕНИИ ЭТИОЛОГИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ГИПЕРАЦИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ЖИВОТНЫХ И ЧЕЛОВЕКА ОТ ГАСТРИТА ДО РАКА Ларионов Б.В. Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия Цель. Определить первую в мире работу в этом направлении. Это была статья Б.В. Ларионова «Влияние избытка хлоридов на возникновение гиперацидных состояний-эзофагитов, гастритов, дуоденитов, энтеритов, язвенных колитов, язвенной болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, рака пищевода, рака желудка и рака кишечника (Новая биогеохимическая однопричинная парадигма)». Сб. научных тр. и материалов V международного симпозиума 26-28.05.2008. Т 3. Казань. 2008, 52-61. Материал и методы. Далее в группе Б.В. Ларионова в Фейсбуке «Как предупредить кариес, гипертонию…» были опубликованы цитаты по этой проблеме из книги Б.В. Ларионова «Как продлить себе жизнь? Как снизить смертность в России?» Lap Lambert, 2014, 612 стр. Результаты. Позднее, в этой же группе «Как предупредить кариес, гипертонию… впервые было показано, что избыточное потребление соли/хлорида вызывает рак ЖКТ от полости рта, носоглотки, ротоглотки, рак пищевода, рак желудка, рак дуодены, тонкого и толстого кишечника. URL: www.facebook.com/groups/679109632183158/search/...гиперацидный Заключение. Таким образом, нами впервые в мире предложена и обоснована новая биогеохимическая однопричинная парадигма этиологии и профилактики гиперацидных заболеваний животных и человека. Избыточное потребление соли/хлорида приводит к избыточному выделению HCl, а через инкубационный период HCl выше определённой концентрации становится канцерогенной и приводит к малигнизации язв или образованию рака ЖКТ от полости рта до прямой кишки. Желательны гранты для продолжения исследований. Опубликовано Сборник тезисов МФКиТ-2017.docx Московский форум кардиологов и терапевтов.

RUSSIAN PRIORITY IN THE STUDY OF ETIOLOGY AND PREVENTION hyperacidity gastrointestinal disease ANIMAL AND HUMAN from gastritis to cancer Larionov BV Kazan State Medical University, Kazan, Russia Goal. Determine the world's first work in this direction. It was an article BV Larionov, "The Effects of excess chlorides on the occurrence of hyperacidity states esophagitis, gastritis, duodenitis, enteritis, ulcerative colitis, peptic ulcer disease of the esophagus, stomach and duodenal ulcers, esophageal cancer, gastric cancer and colon cancer (biogeochemical monocausal new paradigm)." Coll. scientific tr. and materials of the V International Symposium 26-28.05.2008. 3. T Kazan. 2008, 52-61. Material and methods. Further, the group BV Larionov on Facebook "How to prevent caries, hypertension ..." were published quotes on the subject of books BV Larionov, "How to prolong your life? How to reduce the death rate in Russia? »Lap Lambert, 2014, 612 p. Results. Later, the same group "How to prevent caries, ... hypertension was first shown that excessive salt intake / chloride causes gastrointestinal cancer of the oral cavity, nasopharynx, oropharynx, esophagus cancer, stomach cancer, duodeno cancer, small intestine and colon. URL: www.facebook.com/groups/679109632183158/search/...гиперацидный Conclusion. Thus, we have the world's first proposed and justified a new biogeochemical odnoprichinnaya paradigm of etiology and prevention of hyperacidity disease of animals and humans. Excessive intake of salt / chloride leads to excessive release of HCl, and after an incubation period of HCl above a certain concentration becomes carcinogenic and leads to malignancy ulcers or formation of gastric cancer from the mouth to the rectum. Desirable grants for continuing research. docviewer.yandex.ru/?uid=36163083&url=ya-mail%3... Опубликовано Сборник тезисов МФКиТ-2017.docx Московский форум кардиологов и терапевтов.
Статьи по теме

Смотрите также