Терапевтическая тактика при бактериальных кишечных инфек-циях у детей

В структуре инфекционной заболеваемости среди детей острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают второе место. В настоящее время в России отсутствуют согласованные подходы к терапии. В статье приведены рекомендации Всемирной гастроэнтерологической ассоциации к госпитализации при инфекционных диареях, рассматриваются основные принципы терапии и доказательные данные об эффективности ключевых терапевтических мероприятий. Авторы обращают внимание на то, что использование антибиотиков далеко не всегда является эффективной и безопасной тактикой при бактериальной диарее, может приводить к быстрому развитию резистентности и аллергических реакций. Отмечена высокая роль антибактериального действия бактериофагов в качестве возможной терапии бактериальных кишечных инфекций.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) в настоящее время занимают второе место в структуре инфекционной заболеваемости детей, уступая только острым респираторным инфекциям. Уровень заболеваемости ОКИ среди детей в 2,5–3,0 раза выше, чем среди взрослых. По данным ВОЗ (2008), ежегодно в мире регистрируется до 2 млрд диарейных заболеваний и около 5 млн детей ежегодно умирают от кишечных инфекций и их осложнений. В Европе ежегодно регистрируется от 0,5 до 1,9 эпизода инфекционных диарей у детей младше 3 лет [1, 2].

Известно, что 70 % кишечных инфекций в любое время года вызываются вирусными агентами, а в холодное время года на долю вирусных гастроэнтеритов приходится до 90 % случаев инфекционных диарей у детей [1, 3]. Нами был проведен анализ этиологической структуры кишечных инфекций у более чем 5000 госпитализированных детей в 2009–2013 гг. в ФГБУ НИИДИ ФМБА России (Санкт-Петербург) с использованием как микробиологического метода, так и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Было установлено, что структура этиологически расшифрованных диарей представлена следующим образом: в 72,9 % случаев заболевание вызвано одним или несколькими вирусными агентами (доминировали рота- и норовирусы), на долю бактериальных диарей пришлось 19,8 % случаев и у 6,9 % пациентов кишечная инфекция была обусловлена вирусно-бактериальными ассоциациями.

По данным нашей клиники, за последние 7 лет (2007–2013) произошло изменение этиологической структуры бактериальных диарей у детей (сальмонеллеза, кампилобактериоза, эшерихиозов, иерсиниозов). Зарегистрирован резкий спад заболеваемости бактериальной дизентерией (с 15 в 2007 г. до 1 % в 2013-м), уровень заболеваемости сальмонеллезной инфекцией оставался (29–47 %) стабильно высоким, был отмечен значительный рост заболеваемости эшерихиозами (к 2010 г. – 51 %) и кампилобактериозом (с 9 в 2007 г. до 30 % в 2011-м), при этом сохранялся стабильно устойчивый уровень регистрации иерсиниозной инфекции (2,9–4,3 %).

При использовании полимеразной цепной реакции для диагностики бактериальных ОКИ нами установлено, что на долю кампилобактериоза приходится 29 %, сальмонеллеза – 22,73 %; нуклеиновые кислоты диареегенных эшерихий обнаружены у 12,8 % детей с бактериальными ОКИ, у 29,45 % пациентов зарегистрированы вирусно-бактериальные диареи, а у 6,15 % детей отмечена одновременная детекция нескольких бактериальных агентов.

В настоящее время в России отсутствуют согласованные подходы к терапии ОКИ у детей, причем частота назначения антимикробных препаратов остается на высоком уровне, особенно для госпитализированных пациентов [4], поэтому представляется актуальным освещение вопросов тактики терапии бактериальных диарей на современном этапе. Прежде чем начать терапию ОКИ, необходимо установить патогенетический тип диареи (инвазивный, секреторный, осмотический или смешанный), определить синдром поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (гастрит, гастроэнтерит, энтерит, гастроэнтероколит, энтероколит, колит, дистальный колит); кроме этого необходимо диагностировать развившиеся осложнения ОКИ (синдром дегидратации, инфекционно-токсический шок, гемолитико-уремический синдром и т.д.) и оценить преморбидный фон пациента (пищевая аллергия, синдром мальабсорбции, иммунодефицитное состояние и т.д.) [5].

Основные принципы терапии ОКИ у детей предполагают целенаправленное воздействие в первую очередь на макроорганизм, обусловливающее коррекцию возникших водно-электролитных расстройств, а также элиминацию возбудителя [5].

Дети с инфекционными диареями могут получать медицинскую помощь как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. В настоящее время в России единых подходов к показаниям к госпитализации не сформулировано. По нашим данным, около 28 % пациентов, госпитализированных в клинику НИИ детских инфекций с диагнозом ОКИ, не нуждались в лечении в стационаре, в то же время 11 % детей госпитализировались на поздних сроках болезни в связи с наличием серьезных осложнений.

Всемирной гастроэнтерологической ассоциацией (2012) четко сформулированы показания к госпитализации при инфекционных диареях у детей: клиника обезвоживания; изменение психического состояния; ранний возраст пациента (< 6 месяцев или < 8 кг массы тела); отягощенный преморбидный фон (недоношенность, хронические заболевания и пр.); лихорадка > 38 °С для детей < 3 месяцев или > 39 °С для детей от 3 до 36 месяцев; видимая кровь в стуле; выраженный диарейный синдром (частый и значительный по объему стул); упорная (повторная) рвота; отсутствие эффекта от оральной регидратации; недостаточный эффект от амбулаторного лечения в течение 48 часов; клинический симптомокомплекс тяжелого инфекционного заболевания с расстройством гемодинамики, недостаточностью функции органов; эпидемиологические показания (дети из «закрытых» учреждений с круглосуточным пребыванием, из многодетных семей и т.д.); невозможность обеспечить надлежащий уход на дому (социальные или технические проблемы) [6].

Основополагающей в лечении является именно патогенетическая тера...

М.К. Бехтерева, О.А. Волохова, В.В. Иванова