Терапевтические подходы к лечению холестатических заболеваний печени

В статье представлены классификация, этиология и механизмы развития холестаза. Рассмотрен алгоритм дифференциальной диагностики холестатических заболеваний, представляющий собой рациональную последовательность действий врача в зависимости от результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больных с холестазом. Предложена тактика ведения пациентов, заключающаяся в базисном терапевтическом лечении и терапии основных симптомов/синдромов, встречающихся при холестазе.

Холестатические заболевания печени возникают вследствие нарушения выработки и выведения желчи гепатобилиарной системой. В результате этого происходит уменьшение канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды и/или органических анионов (билирубина, желчных кислот), накопление желчи в гепатоцитах и желчевыводящих путях, задержка компонентов желчи в крови (желчных кислот, липидов, билирубина). Повреждение клеток печени (гепатоцитов) или клеток желчных протоков (холангиоцитов) приводит к широкому диапазону клинических проявлений – от отдельных нарушений биохимических показателей функции печени до острой печеночной недостаточности или злокачественных образований в гепатобилиарной системе (например, холангиокарциномы).

Длительно сохраняющийся холестаз (в течение нескольких месяцев–лет) может привести к развитию цирроза печени [1]. Врожденные, иммунологические, структурные (обструктивные/сосудистые) и токсические факторы также способствуют развитию холестатических заболеваний. К наиболее распространенным и изученным холестатическим заболеваниям печени обычно относятся первичный билиарный холангит (ПБХ) и первичный склерозирующий холангит (ПСХ).

Под ПБХ (прежнее наименование – первичный билиарный цирроз) понимают хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся прогрессирующим негнойным деструктивным воспалением мелких внутрипеченочных желчных протоков, их дальнейшим разрушением и исчезновением с последующим формированием фиброза и его конечной стадии – цирроза печени (рис. 1) [2].

ПСХ – это хроническое заболевание печени, при котором воспаление и фиброз приводят к многоочаговым стриктурам желчевыводящих путей (рис. 2) [3].

Холестаз наблюдается во всех возрастных группах. Однако в младенческом и подростковом возрасте он встречается чаще. Кроме того, нет очевидной разницы в распространенности холестатической желтухи у мужчин и женщин [5]. Женщины имеют более высокий риск атрезии желчных протоков, лекарственного холестаза и внутрипеченочного холестаза беременных.

По многочисленным опубликованным данным, в мире одна из каждой 1000 женщин старше 40 лет страдает ПБХ [6]. Продолжающиеся эпидемиологические исследования помогают лучше уяснить распространенность ПБХ в мире в целом и европейских странах. Заболеваемость им составляет приблизительно 1–2 случая в год на 100 000 населения. По разным данным, заболеваемость колеблется в пределах 0,3–5,8, распространенность — 1,9–40,2 случаев на 100 000 [7, 8, 9].

ЭТИОЛОГИЯ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ХОЛЕСТАЗА

Этиология и механизмы развития холестаза многофакторны. Холестаз принято разделять на внепеченочный и внутрипеченочный [1].

Внепеченочный холестаз развивается чаще всего при механической обструкции магистральных внепеченочных или главных внутрипеченочных протоков. Наиболее частой его причиной выступают камни общего желчного протока [1].

Внутрипеченочный холестаз характеризуется уменьшением тока желчи и ее поступления в двенадцатиперстную кишку при отсутствии механического повреждения и обструкции внепеченочных желчных протоков. Он может быть связан с нарушением механизмов образования и транспорта желчи на уровне гепатоцитов в результате гепатоцеллюлярной патологии, а также может являться следствием повреждения внутрипеченочных протоков или их сочетанием [10, 11]. По механизму расстройства образования желчи холестаз делят на гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный.

Гепатоцеллюлярный холестаз может быть обусловлен вирусными, алкогольными, лекарственными, токсическими поражениями печени, застойной сердечной недостаточностью, метаболическими нарушениями (доброкачественный возвратный внутрипеченочный холестаз, холестаз беременных, муковисцидоз, альфа-1-антитрипсиновая недостаточность).

В патогенезе гепатоцеллюлярного холестаза важную роль играет нарушение функций базолатеральной и каналикулярной мембран. В основе этого явления...

Т.Е. Полунина