Терапия депрессии у пациентов с коморбидными соматическими заболеваниями

Специалисты различных медицинских направлений регулярно сталкиваются с проблемой оптимального подбора антидепрессивной терапии пациентам с коморбидной психической и соматической патологией. Цель нашего обзора – рассмотреть особенности терапии депрессии при различных вариантах соматических заболеваний, уделив основное внимание вопросам безопасности при выборе антидепрессантов в подобных случаях. В статье освещены основные аспекты антидепрессивной терапии у пациентов с сердечно-сосудистыми, метаболическими, желудочно-кишечными и онкологическими заболеваниями.
В большинстве случаев антидепрессивная терапия у пациентов с коморбидными соматическими заболеваниями служит необходимым и эффективным условием стабилизации как психического, так и соматического состояния и улучшения общего прогноза. В то же время перед началом лечения каждый случай должен оцениваться лечащим врачом индивидуально с учетом всех аспектов, которые могут повлиять на качество терапии и состояние больного.

Депрессия – одна из ведущих проблем не только в психиатрической, но и общемедицинской клинической практике. Согласно представленным в литературе данным, среди пациентов, обращающихся за медицинской помощью по различным причинам, у 10% имеются проявления депрессии, а у больных с диагностированной соматической патологией (сердечно-сосудистые заболевания, диабет) ее частота превышает таковую для популяции более чем в 3 раза [1, 2].

Наличие депрессии негативно влияет на течение и исход соматических заболеваний, а сопутствующая соматическая патология, в свою очередь, отрицательно сказывается на течении депрессии [3, 4, 5]. Использование антидепрессантов в терапии депрессивного расстройства у пациентов с коморбидными соматическими заболеваниями зарекомендовало себя эффективным, что было подтверждено надежной доказательной базой [6, 7]. По данным исследований, общие принципы терапии в таких случаях кардинально не отличаются от таковых при лечении депрессии без сопутствующей соматической патологии. Так, оптимальный антидепрессивный эффект препаратов достигался через 4–5 нед от начала терапии и при их регулярном приеме сохранялся более нескольких месяцев [7].

В то же время как психиатры, так и специалисты других медицинских направлений регулярно сталкиваются с проблемой оптимального подбора антидепрессивной терапии у пациентов с коморбидной психической и соматической патологией. Это обусловлено и сложностью сочетания различных групп антидепрессантов с препаратами соматической практики, и потенциальными нежелательными побочными эффектами антидепрессивной терапии, которые могут усугубить имеющиеся соматические нарушения.

К сожалению, информация о тактике терапии депрессии у пациентов с теми или иными соматическими заболеваниями практически не представлена в практических гайдлайнах и основана преимущественно на результатах исследований в общей популяции.

В связи с этим цель нашего обзора – рассмотреть особенности терапии депрессии при различных вариантах соматических заболеваний, уделив основное внимание вопросам безопасности подбора антидепрессантов в подобных случаях.

ТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИИ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются одной из основных причин инвалидизации и смертности [8]. При этом данные исследований показали, что у пациентов с депрессией риск ССЗ возрастал в 2–4 раза, а наличие депрессивной симп­томатики у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в разы повышало риск смертельного исхода [9].

В связи с этим лечение депрессии у пациентов с ССЗ может потенциально способствовать снижению риска негативного исхода, влияя как на физиологические (воспалительный компонент, вегетососудистые нарушения), так и вторичные (курение, употребление психоактивных веществ) факторы. Потенциально положительными эффектами антидепрессантов у пациентов с ССЗ являются влияние на реактивность тромбоцитов, вариабельность сердечного ритма и стабилизации показателей липидного спектра [9, 10]. Вместе с тем существует ряд ограничений, которые необходимо учитывать при лечении депрессии у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Ограничения, связанные с побочными эффектами антидепрессантов

Применение антидепрессантов первых поколений (в частности, из групп трициклических антидепрессантов и ингибиторов моноаминоксидазы) чаще связано с нежелательными лекарственными взаимодействиями при ССЗ [9].

У пациентов с гипертонической болезнью следует избегать назначения ингибиторов моноаминоксидазы (иМАО) ввиду их способности повышать показатели артериального давления (АД) и возможности провокации гипертонического криза. Данные о развитии клинической гипертензии на фоне приема групп трициклических антидепрессантов (ТЦА) достаточно противоречивы и, как правило, не рассматриваются как противопоказание для их использования. В таких случаях более уместно регулярное мониторирование АД и коррекция антигипертензивной или антидепрессивной терапии при необходимости.

Развитие гипертензии на фоне использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) происходит достаточно редко и варьирует в области 1–2% [11]. Влияние селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН) на показатели АД более вариабельно и дозозависимо. Случаи гипертонических кризов отмечались у <1% пациентов, принимавших дулоксетин [11]. Наиболее выраженное повышение показателей АД наблюдалось на фоне применения венлафаксина в дозах свыше 200 мг/сут. В связи с этим титрацию СИОЗиН у пациентов с риском ССЗ целесообразно начинать с минимальных доз и тщательно контролировать АД в процессе...

Г.В. Рукавишников, Н.Г. Незнанов, А.И. Мартынов, Г.Э. Мазо