Терапия иммуноглобулин А-нефропатии: что помимо иммуносупрессии?

Иммуноглобулин А-нефропатия (ИГАН) является наиболее распространенной формой хронического гломерулонефрита в мире. В отличие от других гломерулопатий, клинически проявляющихся эпизодами нефротического и/или остронефритического синдромов, ИГАН в большинстве случаев протекает малосимптомно, а снижение скорости клубочковой фильтрации происходит постепенно. Основу лечения ИГАН составляет индивидуально оптимизированная поддерживающая терапия, направленная на коррекцию артериального давления, снижение протеинурии, устранение или на минимизацию воздействия модифицируемых факторов риска прогрессирования хронической болезни почек. Настоящий обзор Cфокусирован на современной поддерживающей терапии ИГАН, в нем освещены как традиционные, так и новые ее направления, представлен критический анализ их эффективности.

Введение

Иммуноглобулин A-нефропатия (ИГАН), впервые описанная более полувека назад J. Berge (1968), является наиболее распространенным вариантом первичного гломерулонефрита в мире [1]. Несмотря на очевидный прогресс в изучении патогенеза ИГАН, механизмы ее развития все еще далеки от полного понимания, и кроме того, имеются индивидуальные и межрасовые клинические и патофизиологические особенности ИГАН, что значительно затрудняет лечение данного варианта гломерулонефрита [2, 3]. В текущих международных и отечественных клинических рекомендациях патогенетическая терапия пациентов с активным течением ИГАН представлена, главным образом, традиционной блокадой иммуновоспалителных процессов в клубочках и тубулоинтерстиции, причем с позиции доказательной медицины подтверждена эффективность только глюкокортикостероидов (ГКС) [4, 5]. В реальной клинической практике пока отсутствуют схемы лечения, которые могли бы существенно повлиять на формирование иммунных комплексов, содержащих галактозодефицитный иммуноглобулин А1, или предотвратить их отложение в мезангии (основные звенья патогенеза ИГАН). В то же время в последнем десятилетии наблюдется рост числа оригинальных исследований и обзоров публикаций, посвященных новым перспективным направлениям фармакологического воздействия на различные звенья патогенеза ИГАН (модуляция Ви Т-клеточного ответа, активация MALT-системы, комплемента, аутофагия и др.) [3, 6, 7], и отдельные направления уже продемонстрировали свою эффективность в доклинических или клинических исследованиях.

В отличие от других гломерулопатий, протекающих с эпизодами нефротического и/или остронефритического синдромов, острого повреждения почек, ИГАН в большинстве случаев представляет собой медленно прогрессирующее заболевание. В связи с этим контроль артериальной гипертензии (АГ) и минимизация протеинурии (ПУ) в настоящее время рассматриваются как важные составляющие стратегии ведения пациентов с ИГАН в дополнение к попыткам патогенетической терапии с помощью иммунодепрессантов [3–5].

Настоящий обзор cфокусирован на современной поддерживающей терапии ИГА-нефропатии, в нем освещены как традиционные, так и новые ее направления, представлен критический анализ их эффективности.

Блокада ренин-ангиотензинальдостероновой системы

В ряде исследований показано, что артериальное давление (АД) у пациентов с ИГАН повышается уже на очень ранних стадиях заболевания вследствие активации ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС) в почках, проявляющейся повышением экспрессии ангиотензиногена в ткани почек и увеличением его экскреции с мочой [8]. Даже нормотензивные пациенты с ИГАН и незначительной ПУ демонстрировали более высокое, чем у здоровых, АД, и в отсутствие других факторов риска у них уже выявлялись признаки вовлечения сердца в виде небольшого утолщения стенки левого желудочка [9]. Эти наблюдения послужили аргументом в пользу ранней коррекции АГ у пациентов с гломерулонефритом преимущественно путем блокады активированной РААС. Подтверждением этого служит исследование А. Nishiyama и соавт., которые продемонстрировали, что применение блокаторов РААС у пациентов с ИГАН приводит к снижению экспрессии гена ангиотензиногена в ткани почек и уровней ангиотензиногена в моче и позволяет сохранить функцию почек [8]. Ретроспективный анализ данных регистров ИГАН показал, что у пациентов, получавших антигипертензивную терапию с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), скорость потери функции почек была ниже, чем у сопоставимых пациентов, не получавших такие препараты [10]. Рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с участием пациентов с ИГАН (n=44) продемонстрировало преимущество антигипертензивной терапии ингибиторами АПФ в виде более высокой выживаемости и большем снижении ПУ по сравнению с альтернативными антигипертензивными средствами (нифедипин, амлодипин, атенолол, диуретики и доксазозин) при эквивалентном контроле АД [11]. В РКИ, включавшем пациентов азиатского происхождения с ИГАН (n=109), при приеме БРА (валсартан) наблюдался больший антипротеинурический эффект и более выраженное замедление темпов снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по сравнению с плацебо [12]. Эти и другие данные послужили обоснованием рекомендации уровня 1B (KDIGO 2021), согласно которой ингибиторы АПФ или БРА следует назначать пациентам с ИГАН в качестве нефропротективных средств первой линии при наличии АГ, а также при ПУ выше 0,5 г/сут независимо от того, страдают они АГ или нет [4]. Даже если у пациента с ПУ АД хорошо контролируется (т.е. систолическое АД<120 мм рт.ст.), следует подобрать максимально переносимую дозу блокаторов РААС с целью дальнейшего уменьшения ПУ.

Эпидемиологические исследования в больших когортах пациентов с ИГАН подтвердили значение неконтролируемой АГ и ПУ как независимых факторов риска прогрессирования ИГАН, а, следовательно, важных мишеней терапевтических интервенций [10, 13, 14]. ...

Бобкова И.Н., Камышова Е.С.