Тератогенное действие цитомегаловируса

Врожденная цитомегаловирусная инфекция (ВЦМВИ) часто вызывает пороки развития и патологию органов плода; встречается с частотой 0,2–2,2%. По мере увеличения срока беременности возрастает вероятность вертикальной передачи. При этом тяжесть последствий для новорожденного обратно пропорциональна сроку гестации при инфицировании. Выделяют три формы ВЦМВИ: клиническую (легкую, среднетяжелую, тяжелую и изолированное снижение слуха) – симптоматическую, субклиническую (бессимптомную) и осложнения ВЦМВИ. Раннее инфицирование плода, первичная ЦМВИ у матери – условия, повышающие риск появления симптомов у новорожденных. Симптоматическая форма развивается в 10% наблюдений и приводит к более тяжелым нарушениям развития плода. ЦМВ, обладая тропностью к клеткам нервной и ретикулоэндотелиальной систем, наиболее часто вызывает нейросенсорную тугоухость, офтальмологические осложнения, церебральную патологию. ЦМВ способен поражать печень, вызывая желтуху, асцит; желудочно-кишечный тракт, вызывая некротизирующий энтероколит, спонтанную перфорацию кишки, мальротацию кишечника; дыхательную систему, вызывая цитомегаловирусную пневмонию, легочную гипертензию, бронхолегочную дисплазию, некротический фиброзирующий пневмонит; сердечно-сосудистую систему; приводить к снижению массы и длины тела плода. Отдаленными последствиями врожденной ЦМВИ являются аутизм, умственная отсталость.
Заключение: ЦМВ передается плоду трансплацентарно. Тяжесть поражения плода напрямую зависит от сроков гестации, в которые произошло заражение: при инфицировании плода в I триместре формируются пороки развития; в более позднем периоде гестации – патология органов-мишеней. Интранатальное и постнатальное инфицирование (приводит к развитию ЦМВИ, которая не классифицируется как врожденная инфекция) вызывает поражения внутренних органов и систем, манифестирующие в неонатальном периоде.

Вклад авторов: Лаврухина М.А. – написание текста; Касьянова Г.В. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Лаврухина М.А., Касьянова Г.В.
Тератогенное действие цитомегаловируса.
Акушерство и гинекология. 2023; 9: 34-42
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.49

Цитомегаловирус (ЦМВ) – возбудитель врожденной цитомегаловирусной инфекции (ВЦМВИ) – относится к пятому типу семейства герпесвирусов. Среди беременных женщин частота выявления антител к ЦМВ находится в интервале от 2,6 до 94,5% [1]. Из анамнеза беременной женщины, которой поставлен диагноз ЦМВИ, будет известно, была женщина до беременности серонегативной (в таком случае во время беременности у женщины разовьется первичная форма ЦМВИ) или серопозитивной (вторичная форма) в отношении ЦМВ. В случае серопозитивности до беременности пациентка либо заражается новым штаммом ЦМВ (к которому у нее нет иммунитета), что обеспечивается значительным антигенным разнообразием ЦМВ (формирование специфического иммунитета будет сходно с таковым при первичном контакте), либо в ее организме происходит реактивация вируса, к которому у нее есть иммуноглобулин (Ig)G. Основную часть всех случаев ВЦМВИ в Российской Федерации формируют новорожденные, инфицированные от матерей с вторичной формой ЦМВИ, поскольку частота серопозитивности в Российской Федерации – 50–80% [2].

Первичная форма ЦМВИ у матери чаще всего развивается в возрасте до 20–25 лет, в то время как возраст старше 35 лет (как и наличие в анамнезе соматической патологии, отягощенный гинекологический анамнез и осложнения беременности) повышает риск развития вторичной ЦМВИ [1]. Кроме того, фактором, достоверно повышающим риск развития внутриутробной инфекции плода (в том числе, ВЦМВИ), является количество беременностей в анамнезе ≥2 [3]. Если у матери развивается вторичная форма ЦМВИ, то видо- и группоспецифические антитела (Ат), способные проникать через трансплацентарный барьер, обеспечивают развитие у плода менее тяжелой формы ВЦМВИ, чем при заражении от матери с первичной формой ЦМВИ. При вторичной форме ЦМВИ вместе с вирусом в организм плода попадают IgG, инактивирующие вирусные частицы; при первичной форме вирус в организме матери реплицируется более активно, что обусловлено физиологическим снижением иммунной системы беременной, то есть вирусная нагрузка для плода будет больше. Кроме того, Ат при первичной форме начнут передаваться плоду в достаточной концентрации только через 14–28 дней от начала трансплацентарной передачи вирусных частиц.

Согласно определению, данному в действующих клинических рекомендациях, ВЦМВИ – инфекционное заболевание, развившееся в результате антенатальной передачи [2]. Из чего следует, что единственный путь инфицирования, приводящий к развитию ВЦМВИ, – трансплацентарный. Поражение желудочно-кишечного тракта обеспечивается при заглатывании плодом инфицированных околоплодных вод (ЦМВ реплицируется в пораженных эпителиоцитах канальцев почек плода и попадает в амниотические воды). Вероятность трансплацентарной передачи возрастает от 30% в I триместре гестации до 72% – в III, поскольку восприимчивость цитотрофобласта к вирусу напрямую зависит от экспрессии функциональных рецепторов, что увеличивается по мере повышения уровня дифференцировки цитотрофобласта [4]. При этом тяжесть последствий для плода обратно пропорциональна сроку гестации.

Заражение ЦМВ также может происходить интранатально (при прохождении плода через инфицированные родовые пути) и постнатально, приводя к поражению органов, манифестирующему в неонатальном периоде. Данная форма ЦМВИ не является врожденной.

Хотя в иностранной литературе до сих пор точно неизвестна роль IgG матери: инактивируют ли они вирус в молоке или блокируют инфекцию новорожденного, отечественные ученые склоняются к мнению, что при заражении новорожденного ЦМВ при грудном вскармливании вирусная нагрузка нивелируется количеством антител, получаемых от матери, в связи с чем кипячение молока нецелесообразно, поскольку ребенок не будет иметь должную антицитомегаловирусную защиту, которую не может ему обеспечить собственная иммунная система. В пользу грудного вскармливания также говорит тот факт, что концентрация ДНК ЦМВ в биологических выделениях настолько мала, что не определяется [5, 6]; по другим данным, реактивация ЦМВ в грудном молоке происходит примерно у 90% серопозитивных кормящих женщин и только у 20% передается младенцам [7].

Диагностика врожденной цитомегаловирусной инфекции

При подозрении у новорожденного ВЦМВИ (достоверно известная ЦМВИ матери; специфические (сыпь по типу черничного кекса) и неспецифические (любая степень недоношенности, задержка роста плода, желтуха и т. д., рассмотренные далее) клинические проявления инфекции) должна проводиться полимеразная цепная реакция, направленная на выявление ДНК возбудителя в биологических жидкостях новорожденного (в слюне или мазках со слизистой оболочки ротоглотки, моче, периферической и пуповинной крови). Данный метод, проводимый в первые 3 недели жизни, подтверждает интранатальное инфицирование. При его недоступности, а также в сомни...

Лаврухина М.А., Касьянова Г.В.