Фарматека №1 / 2021
Типичные изменения в легких у детей с COVID-19, нетипичное лечение
Национальный медицинский исследовательский центр здоровья, Москва, Россия
В статье освещена динамика мировых подходов к лечению новой коронавирусной инфекции и представлено 5 клинических случаев течения COVID-19 у детей в клинике НМИЦЗД, потребовавших интенсивного лечения, а также варианты течения этой инфекции, которые при наличии значимых изменений в легких не требовали специфического подхода. На основании постоянно обновляющихся мировых данных и собственного опыта в клинике были внесены изменения в протоколы лечения детей со среднетяжелым и тяжелым течением COVID-19, включившие короткий курс системных глюкокортикостероидов, а также низкомолекулярного гепарина. Успешность такого подхода стала отправным моментом его включения в новую, вторую, версию методических рекомендаций по лечению COVID-19 у детей от 03.07.2020.
Введение
Высокая контагиозность нового коронавируса SARS-CoV-2 за короткие сроки привела к широчайшему его распространению по планете с объявлением Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) о пандемии [1]. В начале ее для ведения пациентов с COVID-19 были предложены принципы, ранее апробированные при лечении SARS, H5N1, лихорадки Денге и Эбола. Они включали противовирусную, антибактериальную терапию, противомалярийные препараты [2, 3].
При этом использование системных глюкокортикостероидов (ГКС), несмотря на их наличие в протоколе лечения острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), допускалось только в исключительных ситуациях [4]. Целью настоящей статьи стало освещение динамики мировых подходов к лечению новой коронавирусной инфекции и представление клинических ситуаций течения COVID-19 у детей в клинике НМИЦЗД, потребовавших интенсивного лечения, а также случаи течения этой инфекции, которые при наличии значимых изменений в легких не требовали специфического подхода.
Эпидемиология
Острое респираторное вирусное заболевание COVID-19 вызвано новым коронавирусом SARS-CoV-2, представляющим собой РНК-содержащий вирус. От человека к человеку вирус передается воздушно-капельным путем при кашле или чихании больного, а также контактным – попаданием преимущественно через руки на слизистую оболочку глаз, носа и рта. Обсуждается также вертикальный путь передачи от COVID-инфицированной матери, а также заражение детей при грудном вскармливании. Особую роль в распространении играют бессимптомные носители и люди с клинически невыраженной симптоматикой или во время инкубационного периода, который в среднем составляет 5 дней (от 1 до 14 дней). В 95% случаев заболевание манифестирует в период до 12,5 дней после экспозиции, что послужило поводом для установления карантинного срока в 14 дней [5, 6].
Клиническая картина
Спектр клинических проявлений COVID-19 не только многообразен (лихорадка, миалгия, головная, боль, астенический синдром, кишечный синдром, кашель, боль в груди, одышка и др.), но и значительно варьируется по степени выраженности – от бессимптомного течения до тяжелейшего ОРДС.
Исследования показывают, что взрослые пациенты тяжелее переносят заболевание, однако в педиатрической практике описаны крайне тяжелые пациенты во всех возрастных группах, в т.ч. дети до года. Одним из возможных объяснений меньшей восприимчивости детей к SARS-CoV-2 может быть разница в экспрессии ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2) по сравнению со взрослыми [7].
Благодаря легкому течению болезни у большой части пациентов в распространении вируса основная роль принадлежит именно детям [3].
Предиктором тяжелого заболевания у взрослых принято считать двусторонние изменения на компьютерной томографии (КТ) грудной клетки в сочетании с высоким уровнем ферритина. Сложнее выделять критерии тяжести заболевания у детей, точнее – определять их адекватность для детской популяции с учетом небольшой выборки [3, 6].
Одно из наиболее масштабных исследований по течению коронавирусной инфекции у детей (2143 случая) проведено в Китае. Результаты показали, что 4,4% пациентов имели бессимптомную форму заболевания, 50,9% – легкую, 38,8% – средней степени тяжести. Тяжелое течение показали 5,8% заболевших, при этом бόльшая часть (10,6%) пришлась на детей до года в отличие от пациентов старше 16 лет (3%), из 13 случаев крайне тяжелого течения 7 пришлось на детей младше года. Смертельный исход развился у одного 14-летнего мальчика [8].
В другом китайском наблюдении из 171 инфицированного ребенка у 15,8% симптомов не было, 19,3% детей имели признаки поражения верхних дыхательных путей и в 64,9% случаев было выявлено поражение легких. Лихорадка от 1 до 16 дней отмечена у 41,5% детей (медиана составила 3 дня). Троим детям с тяжелыми коморбидными состояниями потребовалась интенсивная терапия; один из них, 10-месячный ребенок с кишечной инвагинацией, умер от полиорганной недостаточности [9].
У части пациентов SARS-CoV-2 провоцирует гипервоспалительную реакцию с активным высвобождением цитокинов вплоть до цитокинового шторма или вторичного гемофагоцитарного синдрома. Дыхательные расстройства, вероятнее всего, связаны именно с иммуноопосредованным поражением легочной ткани [10].
В клинической картине некоторых заболевших наблюдаются кожные изменения, однако до сих пор нет надежных свидетельств их вирусного генеза [11, 12].
Лабораторная и инструментальная диагностика
Гематологические изменения чаще всего проявляются лейко- и лимфопенией. По данным китайских авторов, у детей их можно наблюдать в 26,3 и 3,5% соответственно. Повышение уровня С-реактивного белка (СРБ), печеночные и мышечные ферменты, а также уровень D-димера коррелируют с тяжестью заболевания [6, 9].
Инструментальные исследования полезны, пожалуй, только в диагностике поражения легочной ткани. И если изменения на рентгенограмме грудной клетки неспецифичны: крайне скудные (небольшая затененность, интерстициальная альтерация) или во...
