Топические глюкокортикостероиды: эффективность и безопасность в гинекологии

Топические глюкокортикостероиды (ГКС) являются одной из наиболее назначаемых групп препаратов в дерматологии. Высокая противовоспалительная эффективность ГКС делает данную группу уникальным инструментом быстрого устранения таких симптомов со стороны кожи и слизистых, как зуд и жжение. Указанные симптомы являются фактором выраженного снижения качества жизни у пациенток как с неинфекционными, так и инфекционными заболеваниями, поражающими область вульвы. Спектр доступных топических ГКС включает препараты, характеризующиеся различной степенью активности. В отличие от дерматологической практики, в гинекологии применение топических ГКС с выраженной активностью может привести к выраженному увеличению системной абсорбции и, соответственно, риску побочных эффектов. Настоящий обзор включает актуальные вопросы эффективности и безопасности применения топических ГКС в гинекологии.Заключение. Анализ международных клинических рекомендаций и опубликованных результатов клинических исследований указывает на необходимость ограничения длительности применения высокоактивных топических ГКС в гинекологической практике с использованием в качестве средств длительной терапии препаратов умеренной или слабой активности, включая гидрокортизон. Низкий уровень системной абсорбции в вульвовагинальной области и низкие показатели риска возникновения нежелательных лекарственных реакций, наряду с высоким уровнем доставки гидрокортизона к клеткам слизистой оболочки, предполагают наличие у препарата терапевтического потенциала для безопасного и эффективного применения в гинекологии.

Глюкокортикостероиды (ГКС) представляют собой группу веществ с максимально выраженными противовоспалительными свойствами, характерными как для системного применения препаратов данной группы, так и для топического использования. Последний путь характеризуется минимальной выраженностью наиболее значимых для ГКС побочных эффектов, типичных для системного применения. Использование топических ГКС широко представлено в дерматологии, где данная группа препаратов является одной из наиболее назначаемых среди амбулаторных пациентов [1]. В гинекологической практике ГКС используются значительно реже, в том числе вследствие значительного уровня настороженности врачей в отношении риска развития нежелательных реакций. Перечень состояний, потенциально требующих назначения ГКС в гинекологии, несоизмеримо узок в сравнении с дерматологией и включает преимущественно поражения слизистой в зоне вульвы неинфекционного (склероатрофический лихен вульвы) и инфекционного (вульвовагинит) генеза. Cклероатрофический лихен вульвы встречается у ограниченного числа пациенток, составляя до 1,7% по данным эпидемиологического исследования (3 года наблюдений, n=1675) [2]. Вульвовагинит (ВВ) является одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста [3]. Согласно современным данным, около 70% женщин встречались в течение жизни как минимум с одним эпизодом ВВ. В структуре ВВ первое место занимает бактериальный вагиноз (40–50% случаев ВВ с установленной этиологией), высока частота вульвовагинального кандидоза (ВВК) (до 25%), третье место занимает трихомоноз (15–20%) [4]. Анализ педиатрической практики обнаруживает частоту ВВ среди прочих состояний на уровне 62% [5]. Этиотропная терапия, ориентированная на элиминацию причины воспаления, является основой ведения пациенток, но в большинстве случаев не является достаточной для быстрого устранения симптомов. Длительный изнуряющий зуд, жжение, обильные выделения являются причинами выраженного снижения качества жизни пациенток. Международное исследование (5 европейских стран), включавшее опрос респонденток с рецидивирующим ВВК (в финальный анализ вошли данные 620 женщин, средний возраст 31,8±10,5 года), обнаружило, что доля женщин, испытывающих проблемы в связи с болью/дискомфортом, составила 65% против 35% в общей популяции, доля женщин с депрессией/тревожными расстройствами – 53% против 20% (опросник EQ-5D). Полученные результаты позволили авторам предположить, что влияние хронического ВВК на показатели здоровья сопоставимо с влиянием хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы [6]. Наиболее эффективной группой препаратов, способных с первых дней применения устранить основные симптомы ВВ, являются ГКС. Цель настоящего обзора – оценка эффективности и безопасности применения топических ГКС в гинекологической практике.

Фармакодинамические характеристики топических ГКС

Мишенью для реализации эффектов ГКС являются ядерные рецепторы. Структура рецептора включает 4 основных домена: N-концевой домен трансактивации (NTD), центральный ДНК-связывающий домен (DBD), C-концевой лиганд-связывающий домен (LBD), шарнирный домен, связывающий DBD и LBD. Выделяют два сигнальных пути: классический (геномный, включающий диссоциацию рецептора и комплекса шаперонов в цитоплазме с последующим транспортом рецептора в ядро клетки, его связыванием с глюкокортикоидчувствительными элементами и влиянием на транскрипцию генов) [7–9] и неклассический (внегеномный, включает неспецифическое взаимодействие с ядерными мембранами и специфическое взаимодействие с цитозольными либо мембранными рецепторами, связанное с изменением активности протеинкиназ) [10, 11]. Рецепторы ГКС встречаются практически во всех органах и тканях. В коже максимальная концентрация отмечается в кератиноцитах и ​​фибробластах, что соответствует таким структурам, как эпидермис и дерма [12, 13]. ГКС также могут взаимодействовать с минералокортикоидными рецепторами, которые обнаруживаются в протоках потовых желез, сальных железах, волосяных фолликулах и эпидермисе [14]. Результатом взаимодействия ГКС с ядерными рецепторами являются отсроченные и длительно персистирующие эффекты, с мембранными и цитозольными рецепторами – преимущественно остро развивающиеся, «быстрые» эффекты. ГКС обладают обширным спектром фармакодинамических эффектов, включающих в качестве мишеней практически все органы и ткани, а также метаболические процессы в организме. С точки зрения практического использования топических ГКС наиболее значимыми являются три основных эффекта: противовоспалительный, иммуносупрессивный и цитостатический. Противовоспалительный эффект ГКС базируется на способности подавлять синтез медиаторов воспаления вследствие угнетения фосфолипазы А2, в том числе за счет синтеза липокортина и аннексина А1 [15], подавления транскрипции ряда провоспалительных факторов, что модулирует экспрессию генов, отвечающих как за провоспалительные, так и противовоспалительные эффекты. Дополнительный вклад вносит ...

Зырянов С.К., Бутранова О.И.