Клиническая Нефрология №2 / 2018
Трансплантация аутологичных стволовых клеток крови у больных миеломной нефропатией: описание 2 клинических случаев
ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52» ДЗМ; Москва, Россия
Почечная недостаточность является грозным осложнением множественной миеломы, часто требующим проведения заместительной почечной терапии. Представлено два клинических случая успешного лечения множественной миеломы с почечной недостаточностью.
У 20–30% больных с впервые установленным диагнозом множественной миеломы (ММ) выявляется миеломная нефропатия с формированием почечной недостаточности (ПН), у 10% из них развивается диализзависимая ПН [1, 2]. Только 15–25% больных, находящихся на гемодиализе, удается улучшить функцию почек на фоне лечения [1–3]. Возможность улучшения функции почек зависит от своевременности диагностики и начала химиотерапии, скорости достижения и глубины гематологического ответа. Трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) в первой ремиссии заболевания улучшает безрецидивную выживаемость больных ММ [3–5]. Диализзависимая ПН не является противопоказанием к выполнению ауто-ТГСК [1–5].
В качестве примера успешного лечения ММ, осложненной ПН, представлены два клинических случая.
Клинический случай 1
Пациентка М. 1970 года рождения (46 лет). Из анамнеза известно, что в январе 2016 г. проведена процедура введения ботокса, после чего появилась выраженная слабость, артериальная гипертензия до 160 и 100 мм рт.ст. С жалобами на одышку, головокружение, уменьшение количества мочи до 500 мл в сутки, болезненность в мышцах конечностей, на повышение артериального давления 05.02.2016 госпитализирована в клинику г. Самары. По результатам проведенного обследования выявлены нормохромная анемия 2-й ст. (гемоглобин – 81 г/л), ускорение СОЭ до 52 мм/ч, протеинурия (1,5 г/л), почечная недостаточность (мочевина – 18,7 ммоль/л, креатинин – 733 мкмоль/л), СКФ – 5 мл/мин. 01.03.2016 выполнена биопсия почки, по результатам гистологического исследования выявлена болезнь отложения легких цепей.
По данным остеосцинтиграфии (01.03.2016), выявлены очаговые изменения 1-й, 4, 6, 7-й ребер слева и 9-го ребра справа, тела грудины, остистых отростков Th10 и L4. При иммунохимическом исследовании сыворотки крови (04.03.2016) выявлен повышенный уровень свободных легких цепей (СЛЦ) Ig k до 801,88 с изменением соотношения k/λ до 39.333. В миелограмме (09.01.2016) количество плазматических клеток составило 2,8%.
В связи с развитием острой почечной недостаточности пациентке начат программный гемодиализ. Сформирована артериовенозная фистула в области правого предплечья.
Для дальнейшего обследования и определения тактики лечения в марте 2016 г. пациентка обратилась в ГКБ № 52. Для оценки состояния костного мозга выполнена трепанобиопсия подвздошной кости. При гистологическом исследовании от 23.03.2016 выявлено обширное разрастание плотно лежащих атипичных плазматических клеток, соответствующее развернутой картине поражения костного мозга при миеломе. Проведенное стандартное цитогенетическое исследование и флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) клеток костного мозга не выявили хромосомных нарушений.
Таким образом, на основании данных обследования установлен диагноз «множественная миелома, протекающая с секрецией белка Бенс-Джонса-k IIIВ-ст. (по Durue-Salmon) с остеструкциями в ребрах, грудине, позвонках. Анемия. Миеломная нефропатия. ТХПН. Программный гемодиализ».
Пациентке с июня по октябрь 2016 г. в Самаре проведено 8 курсов ХТ по программе VCD (бортезомиб, циклофосфамид, дексаметазон) на фоне программного гемодиализа (3 раза в неделю). При контрольном иммунохимическом исследовании в ноябре 2016 г.: секреция СЛЦ k 113,91 мг/л (снижение уровня секреции на 85%). В связи с недостаточным ответом пациентка переведена на 2-ю линию терапии: с декабря по январь 2017 г. проведено 2 курса RD (леналидомид 5 мг в сутки, дексаметазон).
В феврале 2017 г. была госпитализирована в ГКБ 52 для обследования и решения вопроса о проведении мобилизации и сбора периферических гемопоэтических стволовых клеток крови (ГСКК).
По результатам обследования в общем анализе крови: гемоглобин 115,0 г/л; тромбоциты 288,0×109/л; лейкоциты 4,7×109/л; в биохимическом анализе крови: мочевина 8,3 ммоль/л; креатинин 315,00 мкмоль/л; СКФ 14 мл/ мин. Диурез сохранен. По данным гистологического исследования трепанобиоптата подвздошной кости, не выявлены признаки специфического поражения при миеломе. Пр...
