Трансплантация почки от Covid-19-инфицированного трупного донора: каковы последствия для реципиентов?

Введение. За последние месяцы в связи с распространением COVID-19 количество трансплантаций почек от умерших доноров значительно сократилось в большинстве стран. Одна из причин – возможность заражения реципиента. Определение риска трансмиссии COVID-19 донорским органом очень важно для разработки политики трансплантации почки во время пандемии.
Материалы и методы. Мы представляем первые известные наблюдения трансплантации почки от трупного донора, у которого был ретроспективно подтвержден COVID-19 двум диализным пациентам в одном центре.
Трупный донор: мужчина 45 лет, страдавший диабетом, у которого произошел тяжелый геморрагический инсульт, приведший к смерти мозга в мае 2020 г. В течение последних суток перед эксплантацией органов у донора сохранялся нормальный диурез и уровень креатинина в сыворотке. На следующий день после изъятия и трансплантации почек двум реципиентам у донора был ретроспективно диагностирован COVID-19.
Первый реципиент: мужчина 49 лет с поликистозом почек, находился на гемодиализе 28 мес. Из-за проблем с сосудистым доступом был включен в ургентный лист ожидания. Трансплантация почки от описанного трупного ABO – неидентичного (О –донор, B –реципиент) донора была выполнена с периодом холодовой консервации 22 ч.
Второй реципиент: мужчина 45 лет с поликистозом почек, находившийся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе с низким KT/V. Трансплантация почки была выполнена почти одновременно с продолжительностью холодовой ишемии 21 ч.
В обоих случаях не использовали препараты антилимфоцитарных антител для индукции иммуносупрессии. Оба пациента получали только базовую терапию, включившую такролимус, метилпреднизолон и микофеноловую кислоту.
Результаты. У первого реципиента была отсроченная функция трансплантата с увеличением диуреза на 8-й день после операции. Других отклонений от обычного курса во время пребывания в больнице не наблюдалось. Пациент выписан из стационара с уровнем креатинина сыворотки 122 мкмоль/л. У второго реципиента функция трансплантата была немедленной со снижением уровня креатинина сыворотки до 92,5 мкмоль/л ко дню выписки.
У обоих пациентов не было ни лихорадки, ни других симптомов острого респираторного заболевания на протяжении всего пребывания в стационаре. На повторных трентгенограммах грудной клетки отклонений не было. В течение 6 нед. после операции сывороточные IgM и IgG к SARS-CoV-2 не обнаружены. Повторные мазки из носоглотки выписаны через 5 нед. после операции, чтобы предотвратить внебольничное заражение COVID-19. Через 9 мес. оба пациента чувствовали себя хорошо, клинических или лабораторных признаков COVID-19 нет.
Заключение. Сегодня у нас нет доказательств возможности трансмиссии заболевания реципиенту от COVID-19-положительного донора через почечный трансплантат. У нас также нет оснований предполагать прямое или косвенное поражение почек COVID-19-позитивного трупного донора при нормальном уровне креатинина сыворотки.
Отказ от использования антилимфоцитарных препаратов для индукции иммуносупрессии, возможно, снижает риск развития COVID-19 после трансплантации. Тщательный сбор и анализ подобных наблюдений необходимы для разработки актуальных практических рекомендаций для клинической трансплантологии в период пандемии.

Введение. За последние месяцы в связи с распространением коронавирусной инфекции (COVID-19) количество трансплантаций трупных почек значительно сократилось в большинстве стран [1]. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, многие отделения реанимации и интенсивной терапии в основном были перепрофилированы на оказание помощи пациентам с COVID-19 и тяжелой дыхательной недостаточностью. Во-вторых, стабильные пациенты с терминальной хронической почечной недостаточностью могут длительное время находиться на диализе в ожидании трансплантации. В-третьих, пока неизвестен риск передачи COVID-19 от донора реципиенту при трансплантации.

С другой стороны, риск взаимного заражения COVID-19 в центрах гемодиализа достаточно высок, а результаты лечения этих пациентов намного хуже, чем у пациентов той же возрастной группы без опасных для жизни хронических заболеваний [2].

Определение риска трансмиссии COVID-19 с донорским органом имеет решающее значение для разработки стратегии трансплантации почки во время пандемии. Мы предоставляем первые известные наблюдения о пересадке почки от трупного донора, инфицированного COVID-19, двум диализным пациентам в одном центре.

Клиническое наблюдение. Трупный донор – мужчина 45 лет, больной сахарным диабетом, в мае 2020 г. был госпитализирован в районную больницу без сознания с левосторонним гемипарезом. При обследовании выявлен геморрагический инсульт в бассейне правой позвоночно-базилярной артерии, кома III. Пациент был помещен в отделение интенсивной терапии, интубирован, и начата искусственная вентиляция легких. При рентгенологическом исследовании признаков пневмонии отмечено не было.

Основные лабораторные данные были без существенных отклонений: гемоглобин – 159 г/л, эритроциты – 4,84х1012/л, лейкоциты – 10,9х109/л, лимфоциты – 1,20х109/л, тромбоциты – 240,0х109/л, фибриноген – 3,9 г/л.

Отмечены некоторые биохимические изменения: повышение уровня натрия в крови (162 ммоль/л), АЛТ (149 ЕД/л), глюкозы (16 ммоль/л), С-реактивного белка (8 мг/л), D-димера (0,6 FEU/мл). Других значительных отклонений не наблюдалось. Уровень креатинина сыворотки составил 92,5 мкмоль/л, мочевины – 8 ммоль/л.

Несмотря на лечение, кома прогрессировала и на третий день пребывания в отделении была констатирована смерть мозга. Вызвана бригада трансплантологов. Из-за нестабильности гемодинамики, сахарного диабета, электролитных и биохимических отклонений у донора были изъяты только почки.

Поскольку при поступлении пациент не относился к группе риска и не имел признаков внебольничной пневмонии, мазок из носоглотки был взят лишь для скрининга. Анализ на РНК короновируса (SARS-CoV-2) методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с обратной транскрипцией (rRT-PCR) выполнен только после смерти донора.

Тест оказался положительным, о чем были информированы отделение интенсивной терапии и Центр трансплантации. Анализ того же материала повторен в референс-лаборатории тоже с положительным результатом.

Патологоанатомическое исследование подтвердило основную причину смерти: субарахноидальное кровоизлияние в лобные доли, отек мозга; конкурирующее заболевание: двусторонняя полисегментарная пневмония, отек легких и фоновое заболевание: сахарный диабет. РНК SARS-CoV-2 была обнаружена также в аутопсийном материале: трахее и левом бронхе.

Первый реципиент – мужчина 49 лет с поликистозом почек, находился на гемодиализе в течение 28 мес. В январе 2017 г. по месту жительства была выполнена открытая нефрэктомия слева из-за безуспешного лечения инфекции кист почек. У пациента большой индекс массы тела (ИМТ=35) и сопутствующая артериальная гипертензия. За время лечения гемодиализом трижды выполнялись операции по формированию и реконструкции сосудистого доступа в связи с повторными тромбозами артерио-венозной фистулы (АВФ). В течение апреля 2020 г. вновь возникли трудности, связанные с пункцией АВФ и недостаточностью кровотока при гемодиализе.

Второй реципиент – мужчина 45 лет с поликистозом почек. Из-за того, что пациент проживал в отдаленном от диализных центров районе, методом заместительной почечной терапии (ЗПТ) выбран постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД). Однако с самого начала ПАПД транспортная функция брюшины была неудовлетворительной (KT/V=1...

Д.В. Перлин, И.В. Александров, А.О. Шманев, А.В. Терентьев, А.В. Перлина